Phân loại và đo giấc ngủ trong y học

Chương này trả lời một câu hỏi tưởng như hành chính nhưng quyết định gần như mọi con số trong y học giấc ngủ: một rối loạn giấc ngủ được định nghĩa bằng bảng phân loại nào, và được đo bằng quy tắc nào. Kết luận chính là con số luôn đi kèm quy ước. Cùng một bản ghi đa ký giấc ngủ có thể cho chỉ số ngưng thở–giảm thở chênh nhau vài lần chỉ vì đổi định nghĩa giảm thở; cùng một epoch có thể được hai người chấm gán hai giai đoạn khác nhau; cùng một bệnh nhân có thể đổi chẩn đoán khi làm lại xét nghiệm tiềm thời ngủ. Hiểu các quy ước này là điều kiện để đọc đúng những chương sau về mất ngủ, ngưng thở và ngủ rũ.

Bảng phân loại: ICSD-3-TR và DSM-5#

Sáu hay bảy nhóm?#

Hệ thống phân loại chuyên ngành là Phân loại quốc tế các rối loạn giấc ngủ (International Classification of Sleep Disorders, ICSD) do Viện Hàn lâm Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (American Academy of Sleep Medicine, AASM) biên soạn. Ấn bản thứ ba (ICSD-3) ra năm 2014; bản sửa đổi văn bản (Text Revision, ICSD-3-TR) được phát hành tháng 6/2023, gồm thông tin mới trong từng chương, sửa lỗi nhỏ và một số thay đổi tiêu chí (AASM, 2023). Theo bài tổng quan của chủ biên ICSD-3, bản 2014 dựng trên cùng khung cơ bản với ICSD-2, còn thay đổi đáng kể nằm ở danh pháp mất ngủ, chứng ngủ rũ (narcolepsy) và mị ngủ (parasomnia) (Sateia, 2014).

Người đọc tài liệu tiếng Việt sẽ gặp cả hai con số "6 nhóm" và "7 nhóm". Cả hai đều có nguồn. Mục lục chính thức ICSD-3-TR có 7 phần chính, trong đó phần thứ bảy là "Other Sleep Disorder" — viết ở số ít và không có chẩn đoán con nào bên dưới (AASM, 2023). Sateia cũng mô tả ICSD-3 gồm 7 nhóm chính (Sateia, 2014). Trong khi đó, trang giới thiệu ICSD-3-TR của AASM chỉ liệt kê 6 nhóm có chẩn đoán cụ thể và không nhắc nhóm "Other" (AASM, 2023). Khác biệt vì vậy nằm ở cách đếm: có tính phần "Other Sleep Disorder" — một ngăn chứa không có chẩn đoán con — hay không. Chúng tôi dùng cách đếm của mục lục (7 phần, trong đó 6 nhóm có chẩn đoán) và khuyên người đọc khi trích con số này nên nói rõ mình đếm theo cách nào.

Ngoài 7 phần chính, mục lục còn có Phụ lục A (rối loạn nội khoa/thần kinh liên quan giấc ngủ) và Phụ lục B (mã ICD) (AASM, 2023).

Biến thể bình thường: người ngủ ngắn không phải người bệnh#

Một chi tiết ít được nhắc nhưng rất quan trọng cho truyền thông sức khoẻ: ICSD-3-TR có tiểu mục "Triệu chứng đơn lẻ và biến thể bình thường" (Isolated Symptoms and Normal Variants) trong 5 trên 7 phần. Ví dụ gồm "Short Sleeper" và "Excessive Time in Bed" trong nhóm mất ngủ, "Long Sleeper" trong nhóm ngủ nhiều, "Snoring" và "Catathrenia" trong nhóm hô hấp, cùng "Sleep Talking" và "Sleep Starts (Hypnic Jerks)" (AASM, 2023). Nói cách khác, người ngủ ngắn và người ngủ dài được xếp là biến thể, không phải rối loạn. Ngáy đơn thuần cũng vậy. Điều này khác hẳn cách nhiều bài viết phổ thông gọi mọi đêm ngủ ít là "mất ngủ": theo ICSD, mất ngủ là một chẩn đoán có tiêu chí, còn ngủ ít mà không than phiền và không có hậu quả ban ngày, theo cách hiểu của chúng tôi SL, là một biến thể chứ không phải bệnh.

Những thay đổi tiêu chí trong ICSD-3-TR#

Tài liệu tóm tắt thay đổi tiêu chí của AASM liệt kê nhiều sửa đổi nhỏ nhưng có hệ quả lâm sàng (AASM, 2023):

• Mất ngủ mạn tính (chronic insomnia disorder): tiêu chí F nay viết rằng rối loạn giấc ngủ và triệu chứng ban ngày "không chỉ đơn thuần do" một rối loạn giấc ngủ khác, một rối loạn nội khoa, rối loạn tâm thần hay việc dùng thuốc/chất; ICSD-3 trước đó viết "không được giải thích tốt hơn bằng một rối loạn giấc ngủ khác". Theo diễn giải của chúng tôi SL, cách viết mới cho phép chẩn đoán mất ngủ song song với bệnh khác thay vì coi nó là hệ quả phụ (chương 4 bàn kỹ hơn).
• Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (obstructive sleep apnea, OSA) ở người lớn: tiêu chí A.4 bị xoá, và A.1 bổ sung "các triệu chứng khác làm giảm chất lượng sống liên quan giấc ngủ". OSA trẻ em nay phải thoả A–C (trước là A và B), với tiêu chí C mới về loại trừ nguyên nhân khác.
• Ngưng thở trung ương (central sleep apnea, CSA): ngáy bị bỏ khỏi tiêu chí triệu chứng của mọi thể; ngưng thở trung ương xuất hiện khi dùng máy áp lực dương nay bắt buộc phải có dấu hiệu/triệu chứng kèm theo mới chẩn đoán.
• Ngủ rũ type 1: có cataplexy kèm một giai đoạn REM khởi phát sớm (sleep-onset REM period, SOREMP) trên đa ký ban đêm là đủ thoả tiêu chí B; chứng ngủ nhiều vô căn (idiopathic hypersomnia) có thêm tiêu chí C loại trừ ngủ rũ type 1/2.
• Rối loạn nhịp sinh học (trừ lệch múi giờ): bắt buộc nhật ký giấc ngủ, kèm đo vận động (actigraphy) bất cứ khi nào có thể.
• Đổi tên: "đái dầm khi ngủ" (Sleep Enuresis) thành "rối loạn chức năng tiết niệu liên quan giấc ngủ" (Sleep-Related Urologic Dysfunction), với tiêu chí tần suất nới từ ít nhất 2 lần/tuần xuống ít nhất 1 lần/tháng; "chuột rút chân liên quan giấc ngủ" thành Nocturnal Muscle Cramps, tiêu chí A đổi từ đau ở chân/bàn chân thành đau ở một cơ. Bố cục bảng trong tài liệu PDF khó đọc, nên chi tiết này cần đối chiếu bản in trước khi dùng cho mục đích lâm sàng.

Các chương sau của tập này sẽ quay lại từng tiêu chí khi bàn về từng rối loạn.

DSM-5: hệ phân loại song song của tâm thần học#

Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần (DSM) có chương riêng về rối loạn thức–ngủ. Theo một bài tổng quan tường thuật năm 2015 (không phải văn bản DSM gốc), DSM-5 (2013) bỏ cách chia mất ngủ nguyên phát/thứ phát của DSM-IV, thêm tiêu chí tần suất và đổi thời gian tối thiểu của rối loạn mất ngủ (insomnia disorder) thành 3 tháng (Khurshid, 2015). Cùng bài viết nêu rằng trong DSM-5, OSA–giảm thở có thể chẩn đoán chỉ dựa vào đa ký giấc ngủ khi có hơn 15 biến cố hô hấp mỗi giờ, và ngủ rũ yêu cầu buồn ngủ không cưỡng được ít nhất 3 lần/tuần trong 3 tháng qua (Khurshid, 2015). Chúng tôi chưa tìm được nguồn mở đọc được về các thay đổi của DSM-5-TR (2022) ở chương này, và chưa trích được nguyên văn ngưỡng tần suất của rối loạn mất ngủ, nên không nêu ở đây.

Đa ký giấc ngủ và Sổ tay chấm điểm AASM#

Epoch, giai đoạn và các phiên bản sổ tay#

Đa ký giấc ngủ (polysomnography, PSG) ghi đồng thời điện não, điện mắt, điện cơ, luồng khí, gắng sức hô hấp, độ bão hoà oxy và nhiều kênh khác. Dữ liệu thô chỉ thành "giấc ngủ" khi được chấm theo một bộ quy tắc. Bộ quy tắc chuẩn hiện nay là Sổ tay chấm điểm giấc ngủ và các biến cố liên quan của AASM (AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events). Phiên bản hiện hành là Version 3, phát hành tháng 2/2023; mọi cơ sở được AASM công nhận phải áp dụng trước 31/12/2023. Trước đó là chuỗi phiên bản 2.0 (10/2012) đến 2.6 (01/2020) (AASM, 2023).

Đơn vị chấm là epoch: bản ghi được cắt thành các đoạn bằng nhau và mỗi đoạn được gán đúng một giai đoạn (thức W, N1, N2, N3 hoặc REM). Văn bản quy tắc gốc của sổ tay nằm trong sách trả phí; chúng tôi chỉ xác nhận được gián tiếp, qua hướng dẫn chương trình độ tin cậy giữa người chấm của AASM, rằng mỗi epoch hiển thị mặc định 30 giây và mỗi hồ sơ trong chương trình gồm 200 epoch (AASM).

Version 3 có một số thay đổi về chấm giai đoạn và báo cáo: thuật ngữ "nhịp alpha" đổi thành "nhịp trội vùng chẩm" (posterior dominant rhythm), thêm ghi chú nhận diện sóng chậm đạt chuẩn, thêm quy tắc khuyến nghị báo cáo thời gian bão hoà oxy dưới một ngưỡng, và thêm phần báo cáo MSLT/MWT (AASM, 2023).

Đổi quy tắc là đổi kết quả#

Trước AASM, phòng xét nghiệm giấc ngủ dùng quy tắc Rechtschaffen & Kales (R&K). Khi chấm cùng các bản ghi của 72 người (21–86 tuổi, gồm người khoẻ và bệnh nhân) theo cả hai bộ quy tắc, chấm theo AASM làm N1 tăng 10,6 phút (+2,8%) và N2 giảm 20,5 phút (−4,9%) (Moser và cs., 2009). Giấc ngủ sóng chậm/N3 tăng thêm 9,1 phút so với S3+S4 của R&K, thức sau khi vào giấc (wake after sleep onset, WASO) dài thêm khoảng 4 phút; tiềm thời giấc ngủ, tiềm thời REM, tổng thời gian ngủ (total sleep time, TST) và hiệu suất giấc ngủ không bị ảnh hưởng; ảnh hưởng lên REM phụ thuộc tuổi (Moser và cs., 2009). Hệ quả thực tế: các giá trị "bình thường" của N1, N2, N3 trong tài liệu cũ chấm theo R&K không chép thẳng sang được báo cáo chấm theo AASM.

Định nghĩa ngưng thở, giảm thở và chỉ số AHI#

Chỉ số ngưng thở–giảm thở (apnea–hypopnea index, AHI) là số biến cố ngưng thở cộng giảm thở trên mỗi giờ ngủ. Theo báo cáo nhóm chuyên trách AASM năm 2012, ngưng thở (apnea) ở người lớn được chấm khi biên độ tín hiệu cảm biến nhiệt mũi–miệng giảm ≥ 90% so với nền, kéo dài ≥ 10 giây (Berry và cs., 2012). Định nghĩa khuyến nghị cho giảm thở (hypopnea) là biên độ tín hiệu áp lực mũi giảm ≥ 30% so với nền trước biến cố, kéo dài ≥ 10 giây, kèm giảm bão hoà oxy động mạch ≥ 3% hoặc một vi thức giấc (arousal) (Berry và cs., 2012).

Song song với định nghĩa đó, sổ tay từng chấp nhận một quy tắc thay thế dựa trên giảm bão hoà 4% (không tính arousal). Version 3 chuyển quy tắc 4% từ mức "acceptable" sang "OPTIONAL" (tuỳ chọn), áp dụng cho cả PSG và đa ký hô hấp tại nhà; định nghĩa khuyến nghị vẫn là ≥ 3% hoặc arousal (AASM, 2023).

Tại sao chuyện 3% hay 4% lại quan trọng? Nghiên cứu của Ruehland và cộng sự trả lời bằng số. Họ chấm lại hồi cứu PSG của 328 bệnh nhân liên tiếp nghi OSA, tại 2 phòng xét nghiệm giấc ngủ bệnh viện tuyến cuối, theo 3 định nghĩa giảm thở (Ruehland và cs., 2009):

Trên cùng bản ghi, AHI trung vị theo định nghĩa "khuyến nghị" năm 2007 chỉ bằng khoảng 30% AHI theo tiêu chí Chicago, theo định nghĩa "thay thế" bằng khoảng 60% (Ruehland và cs., 2009). Nếu giữ nguyên các ngưỡng AHI quen dùng (5, 15, 30 biến cố/giờ) khi chuyển sang định nghĩa "khuyến nghị" 2007, khoảng 40% bệnh nhân trước đó được xếp là có OSA sẽ thành âm tính; với định nghĩa "thay thế" là 25% (Ruehland và cs., 2009). Chênh lệch giữa các định nghĩa cũng khác nhau nhiều giữa từng bệnh nhân, nên không thể dùng một hệ số chung để quy đổi.

Cần lưu ý hai điều khi đọc bảng trên. Thứ nhất, "khuyến nghị" và "thay thế" ở đây là nhãn của sổ tay năm 2007; định nghĩa khuyến nghị năm 2012 (≥ 30% kèm ≥ 3% hoặc arousal) là một cấu hình khác, không trùng với cột nào trong nghiên cứu của Ruehland. Thứ hai, chúng tôi chỉ đọc được tóm tắt; định nghĩa chính xác của các biến số trong toàn văn chưa được đối chiếu. Hệ quả cho người đọc dịch tễ học (chương 3) rất trực tiếp: mọi so sánh tỉ lệ OSA giữa các nghiên cứu phải ghi rõ định nghĩa giảm thở. Một nghiên cứu dùng quy tắc 4% và một nghiên cứu dùng quy tắc 3% hoặc arousal có thể cho AHI khác nhau đáng kể trên cùng một quần thể mà không có gì khác về sinh học; trong dữ liệu của Ruehland, trung vị AHI theo hai định nghĩa năm 2007 chênh nhau khoảng gấp đôi (30% so với 60% AHI theo tiêu chí Chicago).

Sai số của chính phép đo: người chấm và đêm đầu#

Độ tin cậy giữa người chấm#

Chấm giai đoạn giấc ngủ là phán đoán của con người trên tín hiệu nhiễu, nên hai người chấm giỏi vẫn có thể bất đồng. Có hai cách đo mức đồng thuận: tỉ lệ đồng thuận thô (phần trăm epoch được gán cùng giai đoạn) và hệ số kappa của Cohen, vốn hiệu chỉnh phần đồng thuận có thể xảy ra do ngẫu nhiên. Kappa vì vậy thường thấp hơn tỉ lệ thô và hai chỉ số không thay thế cho nhau.

Chương trình độ tin cậy giữa người chấm (inter-scorer reliability, ISR) của AASM cho hơn 2.500 người chấm (đa số ≥ 3 năm kinh nghiệm) chấm 1.800 epoch từ 9 đoạn bản ghi; mỗi epoch được so với điểm mà đa số người chấm lựa chọn. Mức đồng thuận trung bình là 82,6% (Rosenberg và Van Hout, 2013). Đồng thuận thấp nhất ở N1 (63,0%) và N3 (67,4%); bất đồng tập trung ở các điểm chuyển giai đoạn, đặc biệt epoch thức cuối cùng trước khi vào giấc và ranh giới N2/N3 (Rosenberg và Van Hout, 2013).

Trên 72 bản ghi của cơ sở dữ liệu SIESTA (56 người khoẻ, 16 người có rối loạn giấc ngủ), hai người chấm độc lập đạt đồng thuận 82,0% (kappa 0,76) khi dùng quy tắc AASM, so với 80,6% (kappa 0,68) khi dùng R&K; đồng thuận tăng ở mọi giai đoạn trừ N2 (Danker-Hopfe và cs., 2009). Phân tích gộp 11 nghiên cứu cho kappa tổng của chấm giai đoạn thủ công là 0,76 (KTC 95% 0,71–0,81), với khác biệt lớn theo giai đoạn (Lee và cs., 2022):

Theo nhóm phân tích gộp, độ tin cậy của N2 và N3 ở mức vừa, của N1 chỉ ở mức khá (fair), và đồng thuận thấp hơn ở bệnh nhân rối loạn hô hấp khi ngủ và ngủ rũ (Lee và cs., 2022). Lưu ý rằng kappa tổng được gộp từ 7 nghiên cứu còn kappa theo giai đoạn từ 4 nghiên cứu.

Nhìn vào hàng N3, người đọc có thể thấy mâu thuẫn: 67,4% nghe như "khá ổn", còn kappa 0,57 nghe như "trung bình". Hai con số không mâu thuẫn mà đo hai thứ khác nhau — tỉ lệ thô không hiệu chỉnh cơ hội, kappa có hiệu chỉnh — và đến từ hai nguồn khác nhau (một chương trình đào tạo với điểm tham chiếu là điểm đa số, và một phân tích gộp các nghiên cứu độc lập). Bài học thực hành là: tỉ lệ phần trăm N1 hay N3 trong một báo cáo PSG đơn lẻ mang sai số người chấm đáng kể. Theo suy luận của chúng tôi SL, điều này đặc biệt đáng chú ý với các tuyên bố thương mại về "tăng giấc ngủ sâu" dựa trên vài phút N3 chênh lệch.

Hiệu ứng đêm đầu#

Ngủ một đêm trong phòng lạ, gắn đầy điện cực, không giống ngủ ở nhà. Hiện tượng đêm PSG đầu tiên kém hơn các đêm sau gọi là hiệu ứng đêm đầu (first-night effect). Phân tích gộp 53 nghiên cứu trên 1.422 người khoẻ (tuổi trung bình của các nghiên cứu từ 9,2 đến 85,5) cho thấy so với đêm thứ hai, đêm đầu có tiềm thời ngủ, WASO, tiềm thời REM và N1 tăng; tổng thời gian ngủ, hiệu suất giấc ngủ và REM giảm (P ≤ 0,001); còn N2, sóng chậm, AHI và chỉ số cử động chi không khác biệt (Ding và cs., 2022). Hiệu ứng yếu nhất ở nhóm 20–29 tuổi. Việc AHI không khác giữa hai đêm đáng chú ý, nhưng cần đọc đúng quần thể: đây là người khoẻ, vốn có AHI thấp; dữ liệu này chưa cho biết hiệu ứng đêm đầu có làm lệch AHI ở bệnh nhân OSA hay không.

Ở bệnh nhân mất ngủ, hệ quả rõ hơn. Trong một nghiên cứu PSG 2 đêm trên 61 bệnh nhân mất ngủ và 61 người ngủ tốt, khoảng 40% bệnh nhân mất ngủ có "ngủ ngắn" (TST < 6 giờ) ở đêm đầu không còn đạt tiêu chí ngủ ngắn ở đêm thứ hai (Cox và cs., 2024). Nếu kiểu hình "mất ngủ kèm ngủ ngắn khách quan" được dùng để phân nhóm bệnh nhân, một đêm PSG là không đủ ổn định.

Hiệu ứng cũng không đồng nhất về chiều. Khảo sát buổi sáng sau PSG ở 852 bệnh nhân thuộc 6 nhóm rối loạn cho thấy 48,9% tự báo ngủ kém hơn thường lệ, nhưng 20,6% lại tự báo ngủ tốt hơn — hiệu ứng đêm đầu đảo ngược (Byun và cs., 2019). Đây là cảm nhận chủ quan của bệnh nhân, không phải số đo khách quan, nhưng nó gợi ý rằng một bộ phận bệnh nhân (mẫu gồm 6 nhóm rối loạn, không riêng mất ngủ) thấy ngủ ở phòng xét nghiệm dễ hơn ở nhà.

Đa ký hô hấp tại nhà#

PSG trong phòng xét nghiệm tốn kém và khan hiếm, nên đa ký hô hấp tại nhà (home sleep apnea testing, HSAT) — thiết bị ít kênh hơn, thường không ghi điện não — là lựa chọn thay thế được hướng dẫn chấp nhận trong những điều kiện nhất định. Hướng dẫn thực hành lâm sàng AASM 2017 (phương pháp GRADE) đưa ra các khuyến nghị sau (Kapur và cs., 2017):

• Khuyến nghị mạnh: không dùng công cụ lâm sàng, bảng hỏi hay thuật toán dự đoán để chẩn đoán OSA ở người lớn khi không có PSG hoặc HSAT.
• Khuyến nghị mạnh: dùng PSG hoặc HSAT bằng thiết bị đạt kỹ thuật cho người lớn có nguy cơ cao bị OSA không biến chứng; nếu một lần HSAT âm tính, không kết luận được hoặc không đạt kỹ thuật thì làm PSG, thay vì làm lại HSAT.
• Khuyến nghị mạnh: với bệnh nhân có bệnh kèm đáng kể, dùng PSG thay vì HSAT.

Một phần bằng chứng mà hướng dẫn trình bày liên quan trực tiếp đến quy tắc "âm tính thì làm PSG, không làm lại HSAT": 82% (147/180) lần HSAT đầu tiên đạt kỹ thuật, nhưng chỉ 60% (12/20) lần làm lại đạt (Kapur và cs., 2017). Cỡ mẫu của con số thứ hai rất nhỏ.

Về độ chính xác, thiết bị HSAT type 2 và type 3 đạt độ chính xác 84–91% ở ngưỡng AHI ≥ 5 trong quần thể nguy cơ cao (giả định tỉ lệ hiện mắc 87%); ở quần thể nguy cơ thấp (giả định 55%), thiết bị type 3 chỉ đạt 70–78% (Kapur và cs., 2017). Hướng dẫn kết luận từ 26 nghiên cứu thẩm định rằng có khả năng phân loại sai có ý nghĩa lâm sàng, và HSAT có thể ước tính thấp AHI thật vì hai lý do: dùng thời gian ghi thay cho thời gian ngủ làm mẫu số (thiết bị không biết người bệnh đang thức), và cảm biến tuột hoặc tín hiệu kém. Hướng dẫn không nêu mức chênh AHI trung bình gộp. Hệ quả: một HSAT âm tính ở người có triệu chứng rõ không loại trừ OSA. Một khuyến nghị liên quan trong hướng dẫn actigraphy AASM 2018 chỉ chấp nhận actigraphy trong đánh giá OSA khi nó được tích hợp trong thiết bị HSAT (Smith và cs., 2018) — theo cách đọc của chúng tôi SL, nhằm thu hẹp sai số mẫu số nói trên.

MSLT và MWT: đo buồn ngủ ban ngày#

Quy tắc thực hiện#

Hai xét nghiệm khách quan về buồn ngủ ban ngày là xét nghiệm đo tiềm thời ngủ lặp lại (Multiple Sleep Latency Test, MSLT) và xét nghiệm duy trì thức tỉnh (Maintenance of Wakefulness Test, MWT). Hướng dẫn đồng thuận của nhóm chuyên trách AASM năm 2021 quy định như sau (Krahn và cs., 2021):

MSLT phải được thực hiện sau một đêm PSG có giám sát, trong đó người bệnh ngủ tối thiểu 6 giờ trên ít nhất 7 giờ ghi. Hướng dẫn khuyến nghị nhật ký giấc ngủ hoặc actigraphy 2 tuần trước xét nghiệm, và các thuốc làm tăng hoặc giảm mức tỉnh táo được ngừng ít nhất 2 tuần trước (thuốc bán thải dài có thể cần tới 6 tuần) theo chỉ định và theo dõi của bác sĩ (Krahn và cs., 2021). Hướng dẫn actigraphy 2018 cũng đề xuất (khuyến nghị có điều kiện) dùng actigraphy theo dõi tổng thời gian ngủ trước MSLT (Smith và cs., 2018). Lý do khả dĩ SL: thiếu ngủ trong những ngày trước xét nghiệm có thể tự nó rút ngắn tiềm thời ngủ.

Xét nghiệm thuốc#

Theo y văn được hướng dẫn dẫn lại, tới 33% người lớn làm MSLT có xét nghiệm sàng lọc thuốc dương tính, nên AASM khuyến nghị cân nhắc sàng lọc (Krahn và cs., 2021). Con số này không nói ai dùng thuốc gì, nhưng nó cho thấy giả định "người bệnh đã ngừng mọi thuốc ảnh hưởng tỉnh táo" thường không đúng trên thực tế.

Hai xét nghiệm đo hai thứ khác nhau#

Tương quan giữa MSLT và MWT thấp (r = 0,41), gợi ý hai xét nghiệm đo hai đặc tính khác nhau — khuynh hướng ngủ khi được phép và khả năng chống lại giấc ngủ. AASM khẳng định không xét nghiệm nào được là tiêu chí duy nhất để xác định buồn ngủ quá mức (Krahn và cs., 2021). Với MWT, giá trị mốt là 40 phút — tức giá trị hay gặp nhất là chạm trần thời gian xét nghiệm — nên phân bố bị "hiệu ứng trần" và khó định ra ngưỡng bất thường. Con số 30,4 ± 11,2 phút ở nhóm chứng là hướng dẫn dẫn lại từ một nghiên cứu năm 1997 mà chúng tôi chưa đọc.

Độ ổn định khi làm lại MSLT#

Đây là chỗ các nguồn tưởng như mâu thuẫn mạnh nhất:

Ở người khoẻ, MSLT rất ổn định; ở bệnh nhân ngủ rũ type 2 và ngủ nhiều vô căn — chính nhóm mà xét nghiệm được dùng để chẩn đoán — nó kém ổn định. Các lý do khả dĩ được nêu trong tổng hợp mâu thuẫn của chúng tôi gồm: quần thể khác nhau (bệnh nhân thường có giá trị nằm gần ngưỡng 8 phút, nơi một chênh lệch nhỏ đủ để đổi phân loại, trong khi người khoẻ nằm xa ngưỡng); thiết kế hồi cứu; mức tuân thủ ngừng thuốc khác nhau; và mức thiếu ngủ trước xét nghiệm. Nghiên cứu ở người khoẻ chỉ có 14 người, các nghiên cứu ở bệnh nhân có 36–97 người, nên mọi con số ở đây đều có khoảng bất định rộng. Hệ quả lâm sàng mà chúng tôi rút ra SL: một kết quả MSLT gần ngưỡng ở người không có cataplexy nên được đọc như một xác suất, không phải một nhãn chắc chắn.

Điều chưa biết#

• DSM-5-TR (2022): chúng tôi chưa tìm được nguồn mở đọc được nêu các thay đổi ở chương rối loạn thức–ngủ; phần DSM ở trên dựa vào một tổng quan về DSM-5 năm 2015. Ngưỡng tần suất của rối loạn mất ngủ trong DSM chưa trích được nguyên văn.
• Quy tắc chấm giai đoạn chi tiết của Sổ tay AASM (quy tắc đa số trong epoch, ngưỡng tỉ lệ sóng chậm, biên độ sóng chậm) nằm trong sách trả phí; độ dài epoch 30 giây chỉ được xác nhận gián tiếp qua trang hướng dẫn ISR.
• Định nghĩa chính xác các biến AHI trong nghiên cứu Ruehland 2009 mới được đọc ở mức tóm tắt; toàn văn chưa tiếp cận được.
• Giá trị chuẩn MWT ở người bình thường được hướng dẫn 2021 dẫn lại; nghiên cứu gốc chưa được đọc.
• Tên gọi trong ICSD-3-TR: tài liệu tóm tắt thay đổi (qua công cụ trích xuất văn bản) ghi một tên nhóm ngủ nhiều khác với mục lục ("Hypersomnia Associated with a Medical Disorder" so với "Hypersomnia Due to a Medical Disorder"); có thể là lỗi trích xuất, cần đối chiếu bản PDF gốc. Chúng tôi chưa đưa chi tiết này thành dữ kiện.