Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ: con số, cơ chế và hướng dẫn

Chương này hỏi: ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (obstructive sleep apnea, OSA) phổ biến đến đâu, vì sao đường thở trên xẹp lại trong khi ngủ, vì sao ở cùng BMI, bệnh nhân người Hoa trong một nghiên cứu bệnh viện lại có OSA nặng hơn, và các hướng dẫn nói gì về can thiệp. Kết luận chính: con số "936 triệu người" hay được trích là kết quả của một mô hình ngoại suy từ 17 nghiên cứu ở 16 nước, do ResMed — một nhà sản xuất máy thở áp lực dương — tài trợ, chứ không phải một số đo. Ở Việt Nam, nghiên cứu có đo trực tiếp lớn nhất mà chúng tôi có là ở nhân viên y tế và chỉ cho một giới hạn dưới (21,9% của người được sàng lọc); các số liệu Việt Nam khác được bàn ở chương 3. Giải phẫu đường thở là yếu tố nền, nhưng 56% bệnh nhân trong một nghiên cứu kiểu hình có thêm ít nhất một yếu tố không thuộc giải phẫu. Và dù OSA gắn với bệnh tim mạch trong dữ liệu quan sát, thử nghiệm ngẫu nhiên SAVE không thấy CPAP làm giảm biến cố tim mạch ở người đã có bệnh tim mạch.

Lưu ý: phần hướng dẫn chỉ thuật lại khuyến nghị, không phải lời khuyên y tế cá nhân; các dấu hiệu nên đi khám có nguồn được tập hợp ở cuối chương 8.

Bao nhiêu người có OSA#

Đo OSA: ngưỡng và ý nghĩa#

OSA được định lượng bằng chỉ số ngưng thở–giảm thở (apnea–hypopnea index, AHI): số lần ngưng thở hoặc giảm thở trên mỗi giờ ngủ, đo bằng đa ký giấc ngủ hoặc đa ký hô hấp (cách đo và cách chấm đã trình bày ở chương 1). Hai ngưỡng thường dùng trong dịch tễ là AHI ≥ 5 sự kiện/giờ (OSA từ nhẹ trở lên) và AHI ≥ 15 sự kiện/giờ (từ trung bình trở lên), theo tiêu chuẩn AASM 2012 (Benjafield và cs., 2019). Nghiên cứu Việt Nam được dẫn dưới đây dùng ba mức: nhẹ 5 ≤ AHI < 15, trung bình 15 ≤ AHI < 30, nặng AHI ≥ 30 (Duong-Quy và cs., 2025). Chúng tôi chưa đọc được văn bản AASM hay ICSD quy định ngưỡng ≥ 30 cho OSA nặng, nên ghi ngưỡng này theo cách nghiên cứu đó dùng.

Điều quan trọng cần giữ trong đầu suốt chương: mỗi con số tỉ lệ đi kèm một ngưỡng AHI, một quy tắc chấm giảm thở, có hoặc không yêu cầu triệu chứng, và một thiết bị đo. Đổi bất kỳ yếu tố nào, con số đổi theo.

Ước tính toàn cầu: một mô hình#

Benjafield và cộng sự năm 2019 ước tính khoảng 936 triệu người trưởng thành 30–69 tuổi trên thế giới có OSA từ nhẹ trở lên (AHI ≥ 5/giờ; KTC 95% 903–970 triệu) (Benjafield và cs., 2019), và khoảng 425 triệu người có OSA mức trung bình đến nặng (AHI ≥ 15/giờ; 399–450 triệu) (Benjafield và cs., 2019). Số người mắc cao nhất ở Trung Quốc, tiếp theo là Hoa Kỳ, Brazil và Ấn Độ; ở một số nước tỉ lệ hiện mắc vượt 50% (Benjafield và cs., 2019) — theo ngưỡng AHI ≥ 5, tức gồm cả OSA nhẹ.

Cách tạo ra con số cần được nói rõ. Dữ liệu tỉ lệ hiện mắc đủ tin cậy chỉ có ở 16 quốc gia, từ 17 nghiên cứu; các nghiên cứu được quy đổi về tiêu chuẩn AASM 2012 bằng thuật toán chuyển đổi, và các nước không có dữ liệu được ước tính bằng cách ghép với một nước có dữ liệu được coi là tương tự về BMI dân số, chủng tộc và gần địa lý (Benjafield và cs., 2019). Kết quả được ngoại suy cho 177 quốc gia. Tóm tắt không cho biết Việt Nam được ghép với nước nào.

Về xung đột lợi ích: mục Funding của bài ghi "ResMed" — nhà sản xuất máy áp lực dương đường thở (PAP); theo thông cáo báo chí của chính ResMed, phân tích do ResMed triệu tập và tác giả đầu là phó chủ tịch Medical Affairs của công ty (Benjafield và cs., 2019). Điều này không làm con số sai, nhưng người đọc cần biết khi trích: nhà tài trợ có lợi ích thương mại trực tiếp từ việc con số lớn. Thêm vào đó, ngưỡng AHI ≥ 5 không yêu cầu triệu chứng, nên tự nhiên cho con số lớn hơn nhiều so với một định nghĩa có kèm buồn ngủ ban ngày như của USPSTF ở dưới — đây là nhận xét của chúng tôi khi so hai định nghĩa, không phải kết luận của tác giả.

Đoàn hệ Hoa Kỳ và định nghĩa có triệu chứng#

Đoàn hệ Wisconsin (1.520 người 30–70 tuổi có đa ký giấc ngủ nền), ngoại suy cho dân số Hoa Kỳ 2007–2010, cho tỉ lệ AHI ≥ 15 là 10% ở nam 30–49 tuổi và 17% ở nam 50–70 tuổi (Peppard và cs., 2013); ở nữ là 3% (30–49 tuổi) và 9% (50–70 tuổi) (Peppard và cs., 2013). Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ (USPSTF) năm 2022, dựa trên dữ liệu 2007–2010, nêu tỉ lệ OSA ít nhất mức nhẹ kèm buồn ngủ ban ngày ở người 30–70 tuổi là 14% ở nam và 5% ở nữ, và nhận định tỉ lệ hiện mắc hiện tại ở Hoa Kỳ "chưa được xác lập rõ" (USPSTF, 2022).

Việt Nam: mẫu số đúng#

Nghiên cứu Sohew của Duong-Quy và cộng sự khảo sát nhân viên y tế toàn quốc (2023–2024). Trong 1.721 người trả lời bảng hỏi, nhóm tác giả phân tích đa ký trên 1.000 người đầu tiên. Trong 1.000 người này, 358 người (35,8%) có nguy cơ cao theo thang STOP-BANG và được đo đa ký hô hấp tại nhà tự thực hiện; 219 người được chẩn đoán OSA — tức 21,9% của 1.000 người được sàng lọc và 61,2% của 358 người được đo (Duong-Quy và cs., 2025).

Hai mẫu số này dễ bị nhầm, và ngay tóm tắt của bài báo cũng dùng mẫu số không khớp: tóm tắt viết "Out of 1721 participants, 21.9%", không khớp với phần Kết quả. Cách đọc đúng như sau:

• 21,9% không phải tỉ lệ hiện mắc OSA ở nhân viên y tế. Người sàng lọc âm tính không được đo, nên một phần trong số họ có thể có OSA mà không được phát hiện. 21,9% là giới hạn dưới.
• 61,2% không phải tỉ lệ trong dân số, mà là tỉ lệ trong nhóm đã được chọn lọc vì nguy cơ cao.
• 27/358 bản ghi (7,5%) bị lỗi kỹ thuật (Duong-Quy và cs., 2025), làm độ bất định tăng thêm.

Phân bố mức độ trong 358 người được đo: 38,8% không có OSA, 32,4% OSA nhẹ, 19,6% trung bình, 9,2% nặng; tính trong 219 người có OSA thì tỉ lệ tương ứng là 52,9%, 32,0% và 15,1% (Duong-Quy và cs., 2025). Trong toàn bộ 1.721 người trả lời, tỉ lệ tự báo cáo buồn ngủ ban ngày thường xuyên là 40,7%, giảm trí nhớ hoặc hay quên 49,4% (Duong-Quy và cs., 2025); tỉ lệ mất ngủ tự báo cáo trong cùng mẫu được bàn ở chương 4.

Phần bối cảnh của cùng bài ước tính OSA ảnh hưởng khoảng 4 triệu người (8,5%) ở Việt Nam, trong đó 2,3 triệu ở mức trung bình–nặng (Duong-Quy và cs., 2025). Đây là con số dẫn lại, không phải số đo của nghiên cứu Sohew. Nguồn được dẫn là một nghiên cứu đa trung tâm của Duong-Quy và cộng sự trên Rev Mal Respir năm 2018 — trùng tạp chí, năm và số trang với nghiên cứu mà chúng tôi đọc được tóm tắt ở chương 3. Trong tóm tắt đó, 8,5% là tỉ lệ AHI > 5 tính trên 667 người trả lời bảng hỏi, trong khi chỉ 93 người được đo theo thiết kế sàng lọc hai bước, và cách tuyển mẫu không được mô tả (Duong-Quy và cs., 2018). Con số đó vì vậy là ước tính tối thiểu trên một mẫu chưa rõ tính đại diện, và việc quy nó thành "khoảng 4 triệu người" là một phép ngoại suy. Chúng tôi không khuyến khích dùng 8,5% như một tỉ lệ dân số đã được xác lập.

Sinh lý bệnh: không chỉ là đường thở hẹp#

Bốn kiểu hình#

Hình ảnh quen thuộc về OSA là đường thở hẹp do béo phì hay amidan to. Giải phẫu đúng là yếu tố nền, nhưng không đủ để giải thích vì sao hai người có đường thở tương tự lại có mức độ OSA rất khác nhau. Mô hình kiểu hình PALM tách bốn yếu tố:

• P — áp lực đóng tới hạn (critical closing pressure, Pcrit): đường thở dễ xẹp đến đâu về mặt cơ học — thành phần giải phẫu.
• A — ngưỡng thức tỉnh (arousal threshold): mức kích thích hô hấp cần để làm người ngủ thức giấc. Ngưỡng thấp nghĩa là thức dậy quá sớm, trước khi cơ đường thở kịp được huy động, làm giấc ngủ vụn và có thể làm nhịp thở mất ổn định.
• L — độ lợi vòng (loop gain): độ nhạy của hệ điều hoà thông khí. Độ lợi vòng cao nghĩa là hệ phản ứng quá mức với một thay đổi nhỏ của CO2, gây dao động thở mạnh–yếu luân phiên.
• M — đáp ứng cơ (muscle responsiveness): khả năng cơ giãn đường thở, đặc biệt cơ cằm lưỡi (genioglossus), tăng hoạt động khi đường thở bắt đầu hẹp.

Nghiên cứu của Eckert và cộng sự năm 2013 đo cả bốn yếu tố trên 75 người có và không có OSA, 20–65 tuổi, mỗi người 3 đêm (Eckert và cs., 2013). Đường thở trên ở người OSA dễ xẹp hơn người đối chứng, nhưng các đặc điểm không thuộc giải phẫu đóng vai trò quan trọng ở 56% bệnh nhân OSA. Cụ thể, trong số bệnh nhân OSA, 37% có ngưỡng thức tỉnh thấp, 36% có độ lợi vòng cao, và 36% có đáp ứng tối thiểu của cơ cằm lưỡi trong khi ngủ (Eckert và cs., 2013).

Ý nghĩa của bảng này, theo cách đọc của chúng tôi SL: OSA không phải một bệnh đồng nhất, và những can thiệp nhắm vào giải phẫu (như PAP, dụng cụ nâng hàm, phẫu thuật) có thể chỉ giải quyết một phần cơ chế ở một số người. Mẫu 75 người là nhỏ; các tỉ lệ trên nên được hiểu là minh hoạ sự đa dạng, không phải tỉ lệ dân số.

Cấu trúc sọ mặt ở người châu Á#

Nếu béo phì là yếu tố nguy cơ chính, vì sao ở cùng BMI, một số bệnh nhân châu Á lại có OSA nặng hơn? Một giả thuyết hướng tới khung xương.

Lee và cộng sự năm 2010 so sánh 150 bệnh nhân OSA (74 người da trắng ở Úc, 76 người Hoa ở Hồng Kông). Tuổi và BMI trung bình tương đương giữa hai nhóm, nhưng người Hoa có OSA nặng hơn (AHI 35,3 so với 25,2 sự kiện/giờ; p = 0,005) (Lee và cs., 2010). Khi ghép cặp theo mức độ OSA (n = 52), bệnh nhân người Hoa có nền sọ, xương hàm trên và xương hàm dưới ngắn hơn; còn ở cùng mức độ OSA, người da trắng thừa cân hơn (Lee và cs., 2010).

Tác giả kết luận yếu tố sọ mặt và béo phì góp phần khác nhau vào OSA ở người da trắng và người Hoa. Cách đọc của chúng tôi: ở người da trắng, béo phì có vẻ đóng vai trò lớn hơn; ở người Hoa, khung xương nhỏ hơn có vẻ đóng vai trò lớn hơn. Giới hạn: đây là mẫu bệnh viện, không đại diện dân số; và mẫu là người Hoa ở Hồng Kông, không phải người Việt. Việc áp dụng kết quả này cho người Việt Nam là SL suy luận của chúng tôi dựa trên gần gũi về địa lý và nhân chủng; chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu đo sọ mặt bệnh nhân OSA người Việt.

Tư thế, rượu và thuốc làm dịu#

Tư thế ngủ. Đoàn hệ dân số HypnoLaus ở Lausanne, Thuỵ Sĩ (1.719 người 40–85 tuổi, 46% nam, đa ký giấc ngủ tại nhà) định nghĩa OSA phụ thuộc tư thế (positional OSA, POSA) khi AHI ≥ 5/giờ và AHI khi nằm ngửa ≥ 2 lần AHI khi không nằm ngửa (Heinzer và cs., 2018). Theo định nghĩa này, OSA phụ thuộc tư thế có ở 53% toàn bộ người tham gia và 75% người có OSA (Heinzer và cs., 2018). OSA chỉ xảy ra khi nằm ngửa (AHI khi không nằm ngửa bình thường) có ở 26% toàn mẫu và 36% người OSA (Heinzer và cs., 2018). Nói cách khác, ở 36% người OSA trong đoàn hệ này, rối loạn hô hấp chỉ ở mức bất thường khi nằm ngửa. Dữ liệu là của dân số châu Âu.

Rượu. Phân tích gộp của Simou và cộng sự năm 2018 (21 nghiên cứu cho ước tính nguy cơ tương đối) thấy uống rượu nhiều hơn liên quan với nguy cơ ngưng thở khi ngủ cao hơn khoảng 25% (RR 1,25; KTC 95% 1,13–1,38), dị biệt cao (I² = 82%) (Simou và cs., 2018). Liên hệ mạnh hơn ở các nước thu nhập thấp và trung bình; có bằng chứng thiên lệch công bố (p = 0,001), nghĩa là con số 25% có thể bị phóng đại (Simou và cs., 2018). Các nghiên cứu gộp là quan sát. Chúng tôi chưa đọc được các thí nghiệm cấp tính trên người cho thấy rượu làm tăng AHI ở mức sinh lý.

Thuốc ngủ, opioid và thuốc làm dịu. Tổng quan Cochrane của Mason và cộng sự năm 2015 gồm 14 nghiên cứu, 10 thuốc, tổng 293 người, các thử nghiệm đều nhỏ và ngắn hạn. Không thuốc nào trong tổng quan làm tăng AHI hoặc chỉ số giảm bão hoà oxy (ODI) có ý nghĩa thống kê; nhưng theo cách đọc của chúng tôi, với cỡ mẫu nhỏ như vậy, kết quả không đủ để kết luận các thuốc này an toàn với người OSA (Mason và cs., 2015). "Không thấy tác hại có ý nghĩa" trong 293 người qua vài đêm khác rất xa "đã chứng minh là an toàn". Trang thông tin công chúng của AASM liệt kê việc dùng thuốc hoặc rượu làm giảm khả năng tỉnh giấc là một yếu tố nguy cơ của OSA (AASM Sleep Education).

Tim mạch: quan sát so với thử nghiệm SAVE#

Liên hệ giữa OSA và bệnh tim mạch được nêu rộng rãi trong y văn quan sát; các cơ chế thường được đề xuất (chúng tôi không thu thập dữ kiện đo cho chúng trong lượt này) gồm thiếu oxy ngắt quãng, tăng hoạt giao cảm mỗi lần thức giấc và dao động áp lực lồng ngực. Câu hỏi then chốt là: nếu loại bỏ ngưng thở bằng CPAP, nguy cơ tim mạch có giảm không?

Thử nghiệm SAVE của McEvoy và cộng sự năm 2016 phân ngẫu nhiên 2.717 người 45–75 tuổi có bệnh mạch vành hoặc mạch máu não kèm OSA trung bình–nặng, so sánh CPAP cộng chăm sóc thường quy với chăm sóc thường quy (McEvoy và cs., 2016). Thời gian dùng CPAP trung bình chỉ 3,3 giờ/đêm; theo dõi trung bình 3,7 năm (McEvoy và cs., 2016). Biến cố tim mạch chính xảy ra ở 17,0% nhóm CPAP và 15,4% nhóm chăm sóc thường quy (HR 1,10; KTC 95% 0,91–1,32; p = 0,34): không có khác biệt có ý nghĩa, tức CPAP không làm giảm biến cố tim mạch ở nhóm này (McEvoy và cs., 2016).

Các giải thích khả dĩ cho khoảng cách giữa hai loại bằng chứng: tuân thủ CPAP thấp (3,3 giờ/đêm có thể không đủ "liều") — giải thích được bàn luận nhiều nhất. Ngoài ra, theo suy luận của chúng tôi SL: đặc điểm triệu chứng của quần thể thử nghiệm (chúng tôi chưa đọc tiêu chí chọn mẫu chi tiết); việc đây là phòng ngừa thứ phát ở người đã có bệnh; hoặc liên hệ quan sát bị nhiễu bởi béo phì và các yếu tố chung khác. SAVE không chứng minh OSA vô hại với tim; nó cho thấy, trong điều kiện thử nghiệm, CPAP không làm giảm biến cố tim mạch ở nhóm người này. Chúng tôi chưa đọc được dữ liệu quan sát định lượng (ví dụ Sleep Heart Health Study) trong lượt này, nên không đưa con số nguy cơ tương đối nào cho phía quan sát.

Các lựa chọn theo hướng dẫn AASM#

Hướng dẫn AASM 2019 về can thiệp bằng áp lực dương đường thở (positive airway pressure, PAP) cho người lớn OSA và hướng dẫn AASM 2021 về chuyển khám phẫu thuật đưa ra các khuyến nghị sau:

Nguồn: (Patil và cs., 2019; Kent và cs., 2021).

Cách đọc bảng: khuyến nghị PAP mạnh dành cho người có triệu chứng buồn ngủ ban ngày quá mức; với người có giảm chất lượng sống hoặc tăng huyết áp, khuyến nghị là có điều kiện. Theo cách đọc của chúng tôi SL, điều này nhất quán với SAVE, nơi lợi ích trên biến cố tim mạch không được xác nhận; và khuyến nghị mạnh về giáo dục khi bắt đầu PAP có lẽ liên quan đến vấn đề tuân thủ — cùng vấn đề đã làm phức tạp việc diễn giải SAVE.

Kích thích thần kinh hạ thiệt thuộc nhóm phẫu thuật được bàn trong hướng dẫn 2021, nhưng chúng tôi chưa đọc được dữ liệu thử nghiệm STAR; hướng dẫn AASM 2015 về dụng cụ nâng hàm cũng chưa đọc được tóm tắt. Vì vậy bảng trên không có hai lựa chọn này, dù chúng tồn tại trong thực hành. Giảm cân cũng vắng mặt vì chúng tôi chưa lấy được nguồn về thay đổi AHI theo mức giảm cân, không phải vì giảm cân không quan trọng.

Ở chiều sàng lọc, USPSTF 2022 đưa ra tuyên bố mức "I" (bằng chứng chưa đủ để đánh giá lợi–hại) cho việc sàng lọc OSA ở người lớn ≥ 18 tuổi không có dấu hiệu hay triệu chứng (USPSTF, 2022). Tuyên bố này không áp dụng cho người đã có triệu chứng; các dấu hiệu được USPSTF và AASM liệt kê được thuật lại ở mục "Khi nào nên đi khám" cuối chương 8.

Điều chưa biết#

• Ngưỡng AHI ≥ 30 cho OSA nặng. Chưa đọc được văn bản quy định của AASM hay ICSD; mô hình Benjafield chỉ dùng ngưỡng 5 và 15.
• Tỉ lệ OSA thật ở Việt Nam. Nghiên cứu Sohew chỉ cho giới hạn dưới ở nhân viên y tế; con số 8,5% dẫn từ nghiên cứu năm 2018 là ước tính tối thiểu từ thiết kế sàng lọc hai bước (chúng tôi mới đọc tóm tắt); mô hình toàn cầu không nói Việt Nam được ghép với nước nào.
• Sọ mặt người Việt. Dữ liệu sọ mặt là của người Hoa ở Hồng Kông; chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu ở bệnh nhân OSA người Việt.
• Dữ liệu quan sát định lượng về OSA và tim mạch. Chưa đọc trong lượt này.
• Giảm cân, dụng cụ nâng hàm và kích thích thần kinh hạ thiệt. Chưa lấy được số liệu thay đổi AHI theo mức giảm cân, chưa đọc được hướng dẫn AASM 2015 về dụng cụ nâng hàm và thử nghiệm STAR.
• Rượu làm tăng AHI ở mức sinh lý. Chưa đọc được thí nghiệm cấp tính trên người; phân tích gộp chỉ cho nguy cơ tương đối từ dữ liệu quan sát.
• Ngáy đơn thuần. Chúng tôi chưa tìm được nguồn mở được cho tỉ lệ hiện mắc và định nghĩa.