Đa ký giấc ngủ: chuẩn tham chiếu và khung đo lường

Chương này hỏi: khi một nghiên cứu nói một phép đo giấc ngủ "chính xác", phép đo ấy được so với cái gì, trên ai, và bằng chỉ số nào? Chuẩn tham chiếu của cả lĩnh vực là đa ký giấc ngủ (polysomnography, PSG). Nhưng PSG không phải một con số cố định: kết quả của nó đổi theo phiên bản quy tắc chấm, cách đặt điện cực, định nghĩa giảm thở, nơi đo và đêm đo. Trên cùng một bộ bản ghi tại Thuỵ Sĩ, tỉ lệ ngưng thở mức trung bình–nặng là 18,8% hay 36,6% chỉ tuỳ định nghĩa giảm thở. Vì vậy, mọi con số "độ chính xác" trong tập này cần được đọc kèm ba thông tin: chuẩn so sánh, quần thể và chỉ số đồng thuận.

Khung đo lường dùng cho cả tập#

Phần này đặt ra bộ từ vựng mà các chương sau dùng lại. Tổng quan ngắn ở Tập 7 đã giới thiệu các phương pháp đo (Phân loại và đo giấc ngủ). Ở đây chúng tôi tập trung vào câu hỏi khác: làm sao biết một phép đo sai bao nhiêu.

Chuẩn tham chiếu không phải sự thật tuyệt đối#

Một nghiên cứu thẩm định (validation study) luôn so phương pháp mới với một phương pháp được chấp nhận là chuẩn. Trong đo giấc ngủ, chuẩn đó thường là PSG được người chấm có kinh nghiệm chấm tay. Điều cần nhớ là chuẩn này cũng có sai số. Hai người chấm giỏi không cho kết quả giống hệt nhau trên cùng bản ghi, và cùng một người có thể ngủ khác nhau giữa hai đêm. Chương sau trình bày độ lớn của bất đồng giữa người chấm.

Hệ quả thứ nhất SL: một thiết bị không thể được chứng minh chính xác hơn chuẩn mà nó được so. Khi một thuật toán khớp với chuẩn ở mức ngang bất đồng giữa người chấm, đó gần như là trần đo được. Hệ quả thứ hai SL: con số độ chính xác chỉ có nghĩa khi biết chuẩn được chấm theo quy tắc nào. Phần sau của chương cho thấy quy tắc thay đổi đủ nhiều để làm lệch chính chuẩn.

Độ nhạy, độ đặc hiệu và tỉ lệ epoch đúng#

PSG chia đêm thành các đoạn ngắn bằng nhau gọi là epoch, mỗi epoch được gán một giai đoạn. Khi so một thiết bị với PSG theo từng epoch, có bốn ô: thiết bị và PSG cùng nói ngủ, cùng nói thức, hoặc lệch nhau theo một trong hai chiều. Độ nhạy (sensitivity) với ngủ là tỉ lệ epoch PSG chấm ngủ mà thiết bị cũng gọi là ngủ. Độ đặc hiệu (specificity) là tỉ lệ epoch PSG chấm thức mà thiết bị cũng gọi là thức.

Tỉ lệ epoch đúng (accuracy) là tổng số epoch hai bên trùng nhau chia cho tổng số epoch. Chỉ số này dễ gây hiểu lầm. Ở người ngủ tương đối tốt, phần lớn epoch trong đêm là ngủ. Một thuật toán gọi gần như mọi epoch là ngủ vẫn đạt tỉ lệ đúng cao, dù gần như không phát hiện được lúc thức. Vì thế, mỗi khi gặp con số kiểu "chính xác 90%", người đọc cần hỏi tiếp độ đặc hiệu với thức là bao nhiêu. Chương về actigraphy cho thấy mô hình "nhạy với ngủ, kém với thức" lặp lại ở nhiều thiết bị.

Kappa#

Hệ số kappa của Cohen (Cohen's kappa) đo mức trùng khớp sau khi trừ phần trùng do ngẫu nhiên. Kappa bằng 0 nghĩa là hai bên khớp không hơn đoán mò; bằng 1 là khớp hoàn toàn. Kappa có thể tính cho hai lớp (thức/ngủ) hoặc cho năm lớp (thức; ba giai đoạn N1, N2, N3 của giấc ngủ không cử động mắt nhanh; và giấc ngủ cử động mắt nhanh, rapid eye movement, REM). Hai con số này không so được với nhau. Kappa tổng cũng có thể che giấu giai đoạn kém. Trong phân tích gộp 11 nghiên cứu về người chấm, kappa tổng là 0,76, được xếp mức "đáng kể", nhưng kappa riêng của N1 chỉ 0,24 (Lee và cs., 2022). Con số tổng cao vì N2 chiếm phần lớn đêm.

Độ lệch trung bình và giới hạn đồng thuận#

Với các biến liên tục như tổng thời gian ngủ (total sleep time, TST), thời gian đi vào giấc ngủ (sleep onset latency, SOL) hay thời gian thức sau khi đã ngủ (wake after sleep onset, WASO), cách đọc chuẩn là phân tích Bland–Altman. Độ lệch trung bình (bias) cho biết thiết bị lệch về phía nào, trung bình bao nhiêu. Giới hạn đồng thuận 95% (limits of agreement) cho biết khoảng mà phần lớn chênh lệch của từng người, từng đêm rơi vào.

Hai con số này phải đi cùng nhau. Trên 1.440 người của thuần tập cộng đồng MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), một thuật toán actigraphy ở ngưỡng Philips 40 lệch TST trung bình chỉ 1,28 phút. Nhưng giới hạn đồng thuận 95% trải từ −88,88 đến 91,44 phút (Panesar và cs., 2025). Nghĩa là độ lệch trung bình gần bằng 0 vẫn đi kèm sai số khoảng một tiếng rưỡi theo cả hai chiều ở từng người, từng đêm.

Hệ số tương quan và vì sao tương quan không phải đồng thuận#

Hệ số tương quan Pearson (r) đo mức hai phép đo cùng tăng cùng giảm. Nó không cho biết hai phép đo có cho cùng con số hay không. Một thiết bị luôn cộng thêm một giờ vào TST vẫn có thể tương quan gần hoàn hảo với PSG. Hệ số tương quan nội lớp (intraclass correlation coefficient, ICC) gần với khái niệm đồng thuận hơn, nhưng vẫn phụ thuộc mạnh vào độ trải giữa các đối tượng trong mẫu.

Một ví dụ: chín trung tâm quốc tế chấm cùng 15 PSG và đạt ICC 0,95 cho chỉ số ngưng thở–giảm thở (apnea–hypopnea index, AHI). Với chỉ số vi thức tỉnh, ICC chỉ 0,68 (Magalang và cs., 2013). Bản tóm tắt không cho độ lệch tuyệt đối giữa các trung tâm. Vì vậy ICC 0,95 nói rằng các trung tâm xếp bệnh nhân theo thứ tự rất giống nhau, chứ chưa nói họ cho cùng một giá trị AHI. Tương tự, khi hệ thống chấm tự động Somnolyzer tương quan với chấm tay ở r = 0,93 cho AHI, tóm tắt vẫn không cho biết AHI chênh nhau bao nhiêu; một đồng tác giả là người phát triển hệ thống (Punjabi và cs., 2015).

Bảng dưới gom các chỉ số và cái bẫy thường gặp khi đọc.

Bài Giới hạn của phép đo trình bày cùng nguyên tắc này cho người đọc phổ thông.

Đa ký giấc ngủ và các đời quy tắc chấm#

PSG ghi đồng thời nhiều tín hiệu sinh lý suốt đêm: điện não đồ (electroencephalography, EEG), điện nhãn cầu, điện cơ, luồng khí, cử động hô hấp, độ bão hoà oxy và điện tim. Từ các tín hiệu này, người chấm gán giai đoạn cho từng epoch và đánh dấu các sự kiện như ngưng thở, giảm thở, vi thức tỉnh. Kết quả cuối cùng — TST, tỉ lệ từng giai đoạn, AHI — là sản phẩm của cả tín hiệu lẫn quy tắc chấm.

Từ Rechtschaffen và Kales tới Version 3#

Quy tắc chấm giai đoạn kinh điển là của Rechtschaffen và Kales (R&K) năm 1968, chia giấc ngủ không cử động mắt nhanh (non-rapid eye movement, NREM) thành bốn giai đoạn S1–S4. Năm 2007, Viện Hàn lâm Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (American Academy of Sleep Medicine, AASM) ban hành sổ tay chấm điểm riêng. Sổ tay này gộp S3 và S4 thành N3, và khuyến nghị đặt thêm điện cực ở vùng trán và vùng chẩm.

Từ đó sổ tay được cập nhật gần như hằng năm. Trang chính thức của AASM liệt kê bản 2.0 (10/2012), 2.1 (7/2014), 2.2 (7/2015), 2.3 (4/2016), 2.4 (4/2017), 2.5 (4/2018), 2.6 (1/2020) và Version 3 (2/2023) (AASM, 2023). Khi chúng tôi truy cập vào 11/2026, trang chưa liệt kê bản nào mới hơn Version 3. Mọi cơ sở giấc ngủ được AASM công nhận phải áp dụng Version 3 trước ngày 31/12/2023 (AASM, 2023) TC.

Theo tài liệu tóm tắt các thay đổi của Version 3, có năm điểm liên quan trực tiếp đến đo lường (AASM, 2023) TC:

• Quy tắc chấm giảm thở dựa trên giảm bão hoà oxy ≥ 4% chuyển từ mức "chấp nhận được" (acceptable) sang "tuỳ chọn" (optional).
• Thuật ngữ "nhịp alpha" đổi thành "nhịp trội vùng chẩm" (posterior dominant rhythm).
• Video phải đồng bộ với PSG trong vòng 1 giây.
• Chỉ số giảm bão hoà oxy trong đo bằng trương lực động mạch ngoại vi (peripheral arterial tonometry) tại nhà chuyển từ "khuyến nghị" sang "tuỳ chọn".
• Thêm ghi chú rằng chỉ số ngưng thở trung ương đo bằng thiết bị đo ngưng thở tại nhà (home sleep apnea test, HSAT) khác với chỉ số đo bằng PSG.

Tài liệu tóm tắt không nêu lại quy tắc giảm thở được khuyến nghị. Chúng tôi chưa đọc được nguyên văn sổ tay, vốn phải trả phí, nên không suy ra quy tắc đó từ tài liệu này.

Đổi quy tắc làm đổi kết quả trên cùng bản ghi#

Câu hỏi quan trọng với người đọc tài liệu cũ là: một đêm ngủ chấm theo R&K và theo AASM có cho cùng con số không? Moser và cộng sự đã chấm cùng 72 bản ghi của cơ sở dữ liệu SIESTA theo cả hai quy tắc. Mẫu gồm 56 người khoẻ và 16 bệnh nhân, 21–86 tuổi. Theo AASM 2007, N1 tăng trung bình 10,6 phút (+2,8%) và N2 giảm 20,5 phút (−4,9%) (Moser và cs., 2009). N3 cao hơn tổng S3 và S4 của R&K 9,1 phút (+2,4%), WASO dài thêm khoảng 4 phút. Thời gian vào giấc, tiềm thời REM, TST và hiệu quả giấc ngủ không đổi.

Ảnh hưởng lên REM phụ thuộc tuổi. Hệ số chặn ở 20 tuổi là −7,5 phút, độ dốc 1,6 phút cho mỗi 10 tuổi (Moser và cs., 2009). Đây là khác biệt do đổi quy tắc, không phải do giấc ngủ thay đổi. Nghiên cứu do The Siesta Group Schlafanalyse GmbH tài trợ, một công ty phân tích giấc ngủ thương mại. Một đồng tác giả là giám đốc điều hành và sở hữu 10% công ty, một số tác giả khác là cổ đông hoặc nhân viên.

Một phần thay đổi đến từ cấu hình điện cực chứ không chỉ từ quy tắc. Ruehland và cộng sự chấm lại 30 PSG của bệnh nhân nghi ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (obstructive sleep apnea, OSA). Mỗi bản ghi được chấm hai lần: với ba đạo trình EEG (trán, trung tâm, chẩm) theo AASM 2007 và với một đạo trình trung tâm C4/M1 như R&K 1968. Chỉ riêng việc thêm đạo trình làm N3 tăng 10,6 ± 2,8 phút (p = 0,001) (Ruehland và cs., 2011). Các chỉ số giấc ngủ và vi thức tỉnh khác không khác có ý nghĩa. Đạo trình trán ghi sóng chậm rõ hơn.

Hai nghiên cứu này không mâu thuẫn mà cộng gộp. Sự tăng N3 khi chuyển sang AASM là kết quả chung của quy tắc mới và cấu hình điện cực mới. Cũng trên cơ sở dữ liệu SIESTA, đồng thuận tổng giữa người chấm tăng khi chuyển sang AASM, nhưng đồng thuận cho N2 lại giảm (Danker-Hopfe và cs., 2009); chương sau trình bày chi tiết. Hệ quả SL: so tỉ lệ N3 giữa một nghiên cứu chấm theo R&K và một nghiên cứu chấm theo AASM mà không tính đến quy tắc và cấu hình điện cực là so hai thước đo khác nhau.

Định nghĩa giảm thở và tỉ lệ ngưng thở#

Ngưng thở là khi luồng khí gần như mất hẳn. Giảm thở (hypopnea) là khi luồng khí giảm một phần, và chỉ được tính khi kèm giảm bão hoà oxy hoặc vi thức tỉnh. AHI là tổng số ngưng thở và giảm thở chia cho số giờ ngủ. Vì giảm thở thường nhiều hơn ngưng thở, định nghĩa giảm thở quyết định phần lớn giá trị AHI.

Cùng bệnh nhân, ba bộ tiêu chí#

Ruehland và cộng sự chấm lại PSG của 328 bệnh nhân liên tiếp nghi OSA tại hai phòng thí nghiệm ở Úc, theo ba bộ tiêu chí giảm thở (Ruehland và cs., 2009). Tiêu chí "khuyến nghị" của AASM 2007 đòi giảm luồng khí ≥ 30% kèm giảm bão hoà ≥ 4%. AHI theo tiêu chí này có trung vị chỉ khoảng 30% AHI tính theo tiêu chí Chicago 1999. Tiêu chí "thay thế" của AASM 2007 (giảm ≥ 50% kèm giảm bão hoà 3% hoặc vi thức tỉnh) cho khoảng 60%.

Nếu giữ nguyên ngưỡng chẩn đoán, khoảng 40% bệnh nhân dương tính theo Chicago sẽ thành âm tính theo tiêu chí khuyến nghị AASM 2007. Với tiêu chí thay thế, tỉ lệ này là 25% (Ruehland và cs., 2009). Tỉ lệ thay đổi khác nhau giữa từng bệnh nhân. Cùng một người có thể "có" hay "không có" OSA chỉ tuỳ quy tắc chấm.

Cùng quần thể, tỉ lệ hiện mắc gần gấp đôi#

Nghiên cứu HypnoLaus tại Lausanne, Thuỵ Sĩ, đo PSG tại nhà cho 2.162 người trong quần thể chung (51% nữ, 57 ± 19 tuổi). Cùng bộ bản ghi được chấm lại theo ba định nghĩa giảm thở (Hirotsu và cs., 2019).

Chênh lệch không dừng ở tỉ lệ hiện mắc. Ngưỡng AHI mà từ đó OSA đi kèm đái tháo đường, tăng huyết áp hay hội chứng chuyển hoá cũng khác nhau khoảng gấp đôi giữa định nghĩa 2007 và các định nghĩa 1999, 2012 (Hirotsu và cs., 2019). Đây là quan sát cắt ngang: liên quan, không phải nhân quả.

Hệ quả cho người đọc SL: các ngưỡng AHI 5, 15 và 30 mỗi giờ không thể chuyển nguyên từ nghiên cứu dùng định nghĩa này sang nghiên cứu dùng định nghĩa khác. Khi một bài báo nêu "tỉ lệ OSA trung bình–nặng", câu hỏi đầu tiên là giảm thở được chấm theo ngưỡng 3% hay 4%. Version 3 hạ quy tắc 4% xuống mức "tuỳ chọn", nhưng các nghiên cứu dịch tễ và thẩm định đã công bố vẫn mang định nghĩa của thời điểm chúng được làm. Chương về đo ngưng thở tại nhà quay lại vấn đề này với các thiết bị không có EEG.

Nơi đo và hiệu ứng đêm đầu#

PSG tại nhà và trong phòng thí nghiệm#

Nghiên cứu phương pháp của Sleep Heart Health Study (SHHS) đo PSG đầy đủ cho cùng 64 người hai lần. Một lần tại nhà không có kỹ thuật viên giám sát, một lần trong phòng thí nghiệm có giám sát (Iber và cs., 2004). Ở nhà, trung vị TST là 375 phút so với 318 phút (p < 0,0001). Hiệu quả giấc ngủ là 86% so với 82%. Trong phòng thí nghiệm, tỉ lệ REM tăng rất nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê. Một phần chênh lệch TST có thể do giờ tắt đèn và khung ghi khác nhau, không thuần là tác động của môi trường.

Chỉ số rối loạn hô hấp (respiratory disturbance index, RDI), tính với giảm bão hoà 3%, không khác có ý nghĩa giữa hai nơi: trung vị 12,4 ở nhà so với 9,5 mỗi giờ trong phòng thí nghiệm (p = 0,41). Tỉ lệ phân loại sai giữa hai nơi tương đương với khi đo lặp lại ở cùng một nơi (Iber và cs., 2004). Cần đọc đúng phạm vi: đây là PSG đầy đủ có EEG đặt tại nhà, tức đo loại 2. Kết quả này không cho phép kết luận rằng HSAT không có EEG tương đương PSG.

Hiệu ứng đêm đầu#

Hiệu ứng đêm đầu (first-night effect) là hiện tượng người được đo ngủ kém hơn ở đêm đầu trong môi trường lạ. Một tổng quan tường thuật năm 2024 mô tả biểu hiện gồm vào giấc lâu hơn và TST giảm, chủ yếu do stress cấp và lo âu (Zhang và cs., 2024). Theo tổng quan này, độ lớn khác nhau theo tuổi và yếu tố di truyền. Hai phân tích gộp mà tổng quan dẫn lại, chúng tôi chưa đọc được.

Các nghiên cứu cụ thể cho kết quả không thống nhất:

• Sprajcer và cộng sự gộp dữ liệu PSG hai đêm liền của 124 người trẻ khoẻ (22,7 ± 3,6 tuổi) trong phòng thí nghiệm (Sprajcer và cs., 2022). Đêm 1 và đêm 2 không khác về thời gian vào giấc (p = 0,295), TST (p = 0,343), WASO (p = 0,410) hay hiệu quả giấc ngủ (p = 0,342). Chỉ cấu trúc khác: N1 nhiều hơn (p = 0,001), N2 (p = 0,029) và N3 (p = 0,013) ít hơn ở đêm 1. Tóm tắt không cho giá trị trung bình hay cỡ hiệu ứng.
• Ở 20 vận động viên đỉnh cao tại Đức tự gắn PSG tại nhà hai đêm liền, hiệu quả giấc ngủ đêm 2 cao hơn đêm 1 4,03 ± 7,26 điểm phần trăm (p = 0,023) (Hof zum Berge và cs., 2021). Tổng thời gian thức ở đêm 1 nhiều hơn khoảng 18 phút, và N3 đầu tiên đến chậm hơn khoảng 19 phút (p = 0,003).
• Cũng ở nhóm vận động viên này, TST đêm 1 thấp hơn khoảng 27 phút nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,157). Độ lệch chuẩn tới ±84 phút, gấp ba lần trung bình (Hof zum Berge và cs., 2021).
• Ở 63 bệnh nhân xơ cứng rải rác đo PSG tại nhà hai đêm, hiệu ứng đêm đầu thấy ở phân nhóm có rối loạn hô hấp khi ngủ và phân nhóm cử động chi chu kỳ hoặc chân không yên (Veauthier và cs., 2018). Phân nhóm mất ngủ không có hiệu ứng này. Tóm tắt không cho số liệu và cỡ từng phân nhóm.

Các nguyên nhân khả dĩ của sự khác nhau gồm quần thể (người trẻ quen tham gia nghiên cứu, vận động viên hay bệnh nhân), việc tự gắn thiết bị tại nhà và cỡ mẫu. Quan trọng nhất là biến thiên giữa cá nhân rất lớn. Độ lệch chuẩn 84 phút cho thấy có người bị hiệu ứng đêm đầu mạnh, có người không. Theo suy luận của chúng tôi SL, trung bình nhóm "không khác có ý nghĩa" không loại trừ hiệu ứng lớn ở từng người được đo. Với người trẻ khoẻ trong phòng thí nghiệm, tác giả cho rằng đêm thích nghi có thể không cần thiết. Với bệnh nhân xơ cứng rải rác có rối loạn hô hấp khi ngủ hoặc cử động chi, nhóm tác giả đề nghị đo hai đêm PSG tại nhà; đề nghị này không áp dụng nguyên cho mọi bệnh nhân.

Biến thiên giữa các đêm#

Ngay cả khi quy tắc và nơi đo cố định, AHI của một người vẫn đổi từ đêm này sang đêm khác. Câu hỏi thực tế là: một đêm đo có đủ để phân loại một người không?

Phân tích gộp so sánh đêm 1 với đêm 2#

Roeder và cộng sự gộp 24 nghiên cứu với 3.250 người có OSA. Trong đó 17 nghiên cứu dùng PSG, chỉ 8 nghiên cứu ghi hơn hai đêm (Roeder và cs., 2020). AHI đêm đầu thấp hơn đêm thứ hai trung bình 1,70 mỗi giờ (khoảng tin cậy 95%, viết tắt KTC 95%: −3,61 đến 0,02). Khoảng tin cậy chạm 0, và dị biệt giữa các nghiên cứu rất lớn (I² = 84,2%). Phần Kết quả của bài ghi cận trên là 0,20, khác với tóm tắt; chúng tôi dùng số của tóm tắt.

Nếu chỉ đo một đêm, khoảng 10–12% bệnh nhân có thể bị bỏ sót tuỳ ngưỡng chẩn đoán. Con số là 12% (KTC 95% 9–15%) ở ngưỡng AHI 5 mỗi giờ, 12% (8–19%) ở ngưỡng 10 và 10% (8–13%) ở ngưỡng 15 (Roeder và cs., 2020). Nghiên cứu do Lunge Zürich tài trợ; hai tác giả nhận phí tư vấn từ Bayer.

Theo dõi nhiều tháng bằng cảm biến dưới đệm#

Lechat và cộng sự phân tích dữ liệu của 67.278 người 18–90 tuổi dùng một thiết bị cảm biến đặt dưới đệm, trung bình khoảng 170 đêm mỗi người (Lechat và cs., 2022). Tóm tắt không nêu tên hãng; một thư bình luận về bài dẫn nghiên cứu thẩm định của Withings Sleep Analyzer. OSA được định nghĩa là AHI trung bình mỗi đêm > 15/giờ. Không có PSG đồng thời, nên AHI ở đây là ước tính của thiết bị, mang sai số riêng.

Với định nghĩa đó, tỉ lệ OSA ước tính từ nhiều đêm là 22,6% (KTC 95% 20,9–24,3%). Xác suất chẩn đoán sai nếu chỉ dựa vào một đêm dao động khoảng 20–50% (Lechat và cs., 2022). Trong thư phản hồi, nhóm tác giả phân tích thêm 32.775 người. Họ ước tính khoảng 21% chẩn đoán OSA là âm tính giả nếu chỉ dựa trên một đêm, khi so với AHI trung bình 28 đêm (Lechat và cs., 2022). Mẫu là người tự mua thiết bị nên không đại diện quần thể chung. Nghiên cứu nhận tài trợ của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa và Sức khoẻ Quốc gia Úc (NHMRC); phần khai báo xung đột lợi ích, chúng tôi chưa kiểm được.

Hai con số không thay thế nhau#

Khác biệt chủ yếu nằm ở tham chiếu: so với một đêm khác hay so với trung bình nhiều tuần. Ngoài ra còn số đêm, quần thể và sai số đo riêng của cảm biến dưới đệm. Theo suy luận của chúng tôi SL, hai con số trả lời hai câu hỏi khác nhau. Roeder hỏi một đêm PSG có khớp với đêm PSG kế tiếp không. Lechat hỏi một đêm có đại diện cho mức trung bình dài hạn của một người không. Không nên trích con số này để thay con số kia.

Điều chưa biết#

• Chúng tôi chưa đọc được nguyên văn Sổ tay chấm điểm AASM (trả phí). Vì vậy chương này chưa có câu trích chính thức về độ dài epoch, danh sách kênh khuyến nghị và nhãn của các quy tắc giảm thở. Chúng tôi cũng chưa đọc trực tiếp ấn bản R&K 1968 và bài tổng quan nền tảng năm 2007 về cơ sở của sổ tay AASM.
• Hai phân tích gộp về hiệu ứng đêm đầu (một ở người lớn nói chung, một ở người mất ngủ) đã được xác định nhưng chúng tôi chưa đọc được. Độ lớn gộp của hiệu ứng đêm đầu vì vậy chưa có trong chương.
• Chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu nào ở Việt Nam về ảnh hưởng của quy tắc chấm, hiệu ứng đêm đầu hay biến thiên AHI giữa các đêm. Nguồn châu Á gần nhất mà chúng tôi có là phân tích gộp của nhóm Hàn Quốc về người chấm và một trung tâm Đài Loan trong nghiên cứu liên trung tâm.
• Nhiều bài trên tạp chí của AASM chỉ đọc được qua tóm tắt, nên một số con số (hiệu ứng đêm đầu ở người trẻ, bệnh nhân xơ cứng rải rác) thiếu giá trị trung bình và cỡ hiệu ứng.
• Nguồn tài trợ và xung đột lợi ích của nghiên cứu theo dõi nhiều đêm bằng cảm biến dưới đệm chưa kiểm được đầy đủ từ tóm tắt.