Tư thế đi ngủ cuối thai kỳ và thai chết lưu

Chương này hỏi: tư thế người mẹ nằm khi bắt đầu giấc ngủ ở cuối thai kỳ có liên quan với thai chết lưu muộn không, bằng chứng mạnh đến đâu, và các khuyến nghị chính thức dựa vào con số nào. Năm nghiên cứu bệnh–chứng, gộp lại theo dữ liệu từng cá nhân, cho thấy đi ngủ ở tư thế nằm ngửa từ tuần 28 đi kèm tỉ số chênh hiệu chỉnh 2,63 so với nằm nghiêng trái. Nằm nghiêng phải có tỉ số chênh tương đương nghiêng trái (aOR 1,04; KTC 95% 0,83–1,31). Hai nghiên cứu tiến cứu chưa đủ để xác nhận hay bác bỏ liên quan này: một nghiên cứu không đo hai tháng cuối thai kỳ, và nghiên cứu còn lại có ước tính cùng chiều nhưng chỉ có 19 ca thai lưu. Nguy cơ tuyệt đối theo tư thế chỉ có ở một nghiên cứu, và con số "1/10" trong khuyến nghị của Úc và New Zealand đến từ hai nghiên cứu đơn lẻ chứ không từ ước tính gộp.

Đây là chủ đề nhạy cảm với những gia đình đã mất con. Tư thế khi ngủ không phải điều một người kiểm soát được trọn vẹn, và mọi số liệu trong chương là liên quan ở cấp quần thể, không phải lời giải thích cho một trường hợp cụ thể nào. Giấc ngủ khi mang thai nói chung được trình bày ở chương Giấc ngủ khi mang thai.

Khái niệm và vì sao câu hỏi khó nghiên cứu#

Các nghiên cứu trong chương dùng khái niệm thai chết lưu muộn (late stillbirth), thường là thai mất từ tuần 28 trở đi, với thai đơn không dị tật. Phơi nhiễm là "tư thế đi ngủ" (going-to-sleep position): tư thế người mẹ nằm lúc bắt đầu giấc ngủ, không phải tư thế suốt đêm. Tư thế này do người mẹ tự báo cáo qua phỏng vấn hay bảng hỏi.

Thai chết lưu là kết cục hiếm. Theo tài liệu bằng chứng của hướng dẫn Anh, tỉ lệ thai chết lưu nói chung (không tách riêng thai chết lưu muộn) ở Anh năm 2018 là 1/244 ca sinh. Vì kết cục hiếm, hầu hết nghiên cứu dùng thiết kế bệnh–chứng: so sánh phụ nữ có thai lưu (nhóm bệnh) với phụ nữ đang mang thai bình thường ở tuổi thai tương ứng (nhóm chứng). Thiết kế này cho tỉ số chênh (odds ratio, OR), không cho nguy cơ tuyệt đối. Với kết cục hiếm như thai chết lưu, tỉ số chênh gần với tỉ số nguy cơ, nhưng vẫn là đại lượng tương đối SL.

Điểm yếu lớn nhất của thiết kế này là sai lệch nhớ lại (recall bias). Nhóm bệnh được hỏi về đêm trước khi thai mất, sau một mất mát lớn; họ cũng có thể đã nghe về giả thuyết tư thế trước khi được phỏng vấn SL. Một khó khăn nữa là rất ít người đi ngủ nằm ngửa, chỉ vài phần trăm, vì vậy các ước tính có khoảng tin cậy rộng.

Tư thế lúc bắt đầu ngủ cũng chỉ phản ánh một phần đêm ngủ. Một nghiên cứu ở Melbourne (Úc) ghi đa ký giấc ngủ (polysomnography, PSG) một đêm cho 187 thai phụ, tuổi thai trung vị 34,1 tuần (Wilson và cs., 2022). Chỉ 14% (26/187) bắt đầu ngủ ở tư thế nằm ngửa, nhưng trung vị thời gian nằm ngửa là 24,2% tổng thời gian ngủ. Tư thế lúc bắt đầu ngủ là tư thế chiếm ưu thế cả đêm ở 54% người đo.

Cùng nghiên cứu này, chỉ số ngưng thở–giảm thở (apnea–hypopnea index, AHI) khi nằm ngửa là 5,5/giờ, so với 2,6/giờ khi nằm nghiêng. Thai chậm tăng trưởng đi kèm bắt đầu ngủ nằm ngửa nhiều hơn (36,6% so với 7,5%), nhưng thời gian nằm ngửa không còn ý nghĩa sau hiệu chỉnh tuổi thai (p = 0,059). Tác giả nói không suy ra được nhân quả. Một tác giả nhận thiết bị nghiên cứu từ Philips Respironics.

Sinh lý: tư thế của mẹ và trạng thái của thai#

Hai nghiên cứu nhỏ ở New Zealand xem trạng thái của thai theo tư thế của mẹ. Trong nghiên cứu thứ nhất, 29 thai phụ khoẻ cuối thai kỳ được đo điện tim thai liên tục ở 4 tư thế xếp thứ tự ngẫu nhiên (Stone và cs., 2017b). Khi mẹ nằm ngửa, thai ở trạng thái yên tĩnh (gọi là 1F) nhiều hơn so với khi mẹ nghiêng trái (OR 4,99; khoảng tin cậy, KTC 95% 2,41–10,43). Khi mẹ nghiêng phải, OR là 2,36 (1,11–5,04).

Biến thiên nhịp tim thai giảm khi mẹ nằm ngửa và nửa ngồi. Biến thiên được đo bằng hai chỉ số của khoảng cách giữa các nhịp (độ lệch chuẩn các khoảng nhịp, SDNN, và căn bậc hai trung bình bình phương hiệu số các khoảng nhịp liên tiếp, RMSSD). Tác giả diễn giải đây là thích nghi của thai với một kích thích thiếu oxy nhẹ. Chúng tôi chỉ đọc được tóm tắt, và tóm tắt không nói người mẹ thức hay ngủ trong lúc đo.

Nghiên cứu thứ hai ghi điện tim thai suốt đêm kèm video hồng ngoại ở 29 thai phụ khoẻ (Stone và cs., 2017b). Khi mẹ ngủ nằm ngửa, thai ở trạng thái 1F nhiều hơn (OR 1,30; 1,11–1,52), nhưng tóm tắt không nêu nhóm tham chiếu. Khi mẹ nghiêng phải, OR là 0,81 (0,70–0,93) so với nghiêng trái. Trạng thái thức hoạt động của thai (4F) hầu như chỉ xuất hiện khi mẹ nằm nghiêng.

Hai nghiên cứu gợi ý một cơ chế khả dĩ, nhưng đo thai khoẻ, mẫu nhỏ, không đo kết cục lâm sàng. Chúng không trả lời được liệu một thai vốn đã yếu có thích nghi như vậy không SL.

Các nghiên cứu bệnh–chứng và phân tích gộp dữ liệu từng cá nhân#

Bốn nghiên cứu ở New Zealand, Anh và Úc#

Nghiên cứu đầu tiên là bệnh–chứng dựa trên quần thể ở Auckland (New Zealand), với 155 ca thai chết lưu muộn và 310 chứng ghép theo tuổi thai (Stacey và cs., 2011). Người mẹ được phỏng vấn có cấu trúc trung bình khoảng 25 ngày sau thai lưu; tỉ lệ tham gia là 72%. Đi ngủ nằm ngửa đi kèm tỉ số chênh hiệu chỉnh (adjusted odds ratio, aOR) 2,54 (KTC 95% 1,04–6,18) so với nghiêng trái. Nghiêng phải có aOR 1,74 (0,98–3,01). Tác giả không kiểm chứng được tư thế. Nghiên cứu do Cure Kids, Nurture Foundation và quỹ của Ban Y tế quận Auckland (Auckland District Health Board) tài trợ.

Nghiên cứu bệnh–chứng đa trung tâm New Zealand thực hiện ở 7/20 vùng y tế, từ 2/2012 đến 12/2015, với 164 ca và 569 chứng chọn ngẫu nhiên (McCowan và cs., 2017). Phỏng vấn diễn ra trung vị 24 ngày sau thai lưu (khoảng tứ phân vị 16–32). Đi ngủ nằm ngửa đêm cuối đi kèm aOR 3,67 (1,74–7,78), và tỉ lệ quy thuộc quần thể (population attributable risk, PAR) là 9,4%. Ở thai đủ tháng, aOR là 10,26 (3,00–35,04); ở thai non tháng, 3,12 (0,97–10,05). Khoảng tin cậy ở hai phân nhóm này rất rộng vì ít ca. 70,7% người nằm ngửa đêm cuối cũng thường nằm ngửa trong tuần trước. Nghiên cứu do Hội đồng Nghiên cứu Y tế New Zealand và các quỹ từ thiện tài trợ.

Nghiên cứu MiNESS ở Anh tuyển từ 41 đơn vị sản khoa, với 291 ca thai chết lưu ≥ 28 tuần và 733 chứng (Heazell và cs., 2018). Nhóm bệnh được phỏng vấn trung vị 25 ngày sau chẩn đoán (khoảng tứ phân vị 17–35); nhóm chứng được phỏng vấn khi đang mang thai. Đi ngủ nằm ngửa đêm trước thai lưu đi kèm aOR 2,31 (1,04–5,11), với PAR 3,7% (0,5–9,2). Nghiêng phải không cao hơn nghiêng trái (OR chưa hiệu chỉnh 0,91; 0,65–1,26). Tác giả nêu sai lệch nhớ lại và nhiễu chưa xác định là giới hạn chính.

Nghiên cứu Sydney (Úc) là bệnh–chứng dựa trên quần thể, ghép cặp theo bệnh viện và ngày dự sinh, giai đoạn 2006–2011 (Gordon và cs., 2015). Mẫu gồm 103 ca thai đơn chết lưu trước sinh ≥ 32 tuần và 192 chứng. Tỉ lệ nằm ngửa khi ngủ là 9,7% ở nhóm thai chết lưu so với 2,1% ở nhóm chứng, aOR 6,26 (1,2–34). Nghi thai chậm tăng trưởng cũng đi kèm thai chết lưu (11,7% so với 1,6%; aOR 5,5; 1,36–22,5). Tác giả cho rằng nằm ngửa có thể là nguy cơ cộng thêm ở thai vốn đã bị tổn thương. Chúng tôi chỉ đọc được tóm tắt.

Một nghiên cứu qua internet không thấy liên quan#

Một nghiên cứu bệnh–chứng quốc tế tuyển người qua quảng cáo mạng xã hội và Star Legacy Foundation, từ 9/2012 đến 8/2014 (O'Brien và cs., 2019). Mẫu gồm 153 ca thai chết lưu ≥ 28 tuần và 480 chứng, phần lớn ở Mỹ (123 ca, 325 chứng). Nhóm bệnh trả lời trung vị 13 ngày sau thai lưu. Nghiên cứu không thấy liên quan giữa nằm ngửa và thai chết lưu: aOR 1,05 (0,32–3,50) cho đêm cuối và 0,37 (0,04–3,12) cho tháng trước.

Chỉ khoảng 2,4% người tham gia đi ngủ nằm ngửa, vì vậy nghiên cứu thiếu lực thống kê cho phơi nhiễm này. Mẫu tự chọn, có internet và gần như toàn người da trắng. Thay vào đó, các giai đoạn ngủ dài không bị gián đoạn đi kèm số chênh cao hơn: thức ≤ 1 lần đêm cuối (aOR 2,03; 1,24–3,34) và ngủ ≥ 9 giờ trong tháng trước (aOR 1,75; 1,10–2,79). Nghiên cứu này là một trong năm nghiên cứu được gộp ở phân tích dưới đây.

Phân tích gộp dữ liệu từng cá nhân#

Phân tích gộp dữ liệu từng cá nhân (individual participant data, IPD) lấy dữ liệu gốc của 5 nghiên cứu bệnh–chứng ở New Zealand, Úc, Anh và Mỹ (Cronin và cs., 2019). Sáu nghiên cứu đủ tiêu chuẩn, một nghiên cứu không gửi dữ liệu. Mẫu gồm 851 ca thai chết lưu muộn và 2.257 chứng, thai đơn không dị tật ≥ 28 tuần.

7,9% nhóm bệnh (67/851) và 3,2% nhóm chứng (73/2.257) đi ngủ nằm ngửa. Sau hiệu chỉnh, nằm ngửa đi kèm aOR 2,63 (KTC 95% 1,72–4,04) so với nghiêng trái. Mô hình hiệu chỉnh tuổi mẹ, chỉ số khối cơ thể (body mass index, BMI) đầu thai kỳ, dân tộc, số lần sinh, học vấn, tình trạng hôn nhân và tăng huyết áp hay đái tháo đường có trước. Mô hình cũng hiệu chỉnh hút thuốc, ma tuý, cử động thai và bách phân vị cân nặng sơ sinh. Nhà tài trợ không tham gia thiết kế hay phân tích.

Nghiêng phải có số chênh tương đương nghiêng trái (aOR 1,04; 0,83–1,31). Nằm ngửa không có tương tác có ý nghĩa với thai nhỏ so với tuổi thai (small for gestational age, SGA; p tương tác = 0,32) hay cân nặng dưới bách phân vị 50 (p = 0,34). Tương tác với BMI (p = 0,30), béo phì (p = 0,08) và hút thuốc (p = 0,86) cũng không có ý nghĩa. Dữ liệu gộp vì vậy không xác nhận gợi ý của nghiên cứu Sydney rằng nằm ngửa có thể là nguy cơ cộng thêm ở thai vốn đã bị tổn thương. Phép kiểm tương tác thường có lực thống kê thấp, do đó cũng chưa loại trừ được gợi ý đó SL.

Tác giả tự nêu nguy cơ sai lệch nhớ lại và ghi rằng không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (randomized controlled trial, RCT) hay thuần tập tiến cứu nào đủ điều kiện để gộp. Tỉ số chênh 2,63 là đại lượng tương đối từ thiết kế bệnh–chứng, không phải nguy cơ tuyệt đối.

Bảng 1. Các nghiên cứu bệnh–chứng về đi ngủ nằm ngửa và thai chết lưu muộn. Mọi tư thế là tự báo cáo sau thai lưu (nhóm bệnh). Nghiên cứu Sydney chỉ đọc được tóm tắt.

Nghiêng trái hay nghiêng phải#

Nhiều lời khuyên phổ thông nhấn mạnh nằm nghiêng trái. Dữ liệu gộp không cho thấy nghiêng trái có lợi hơn nghiêng phải. Trong IPD, nghiêng phải có aOR 1,04 (0,83–1,31) so với nghiêng trái (Cronin và cs., 2019). Trong MiNESS, OR chưa hiệu chỉnh là 0,91 (0,65–1,26) (Heazell và cs., 2018).

Hai nghiên cứu bệnh–chứng khác cho tín hiệu ngược. Nghiên cứu Auckland thấy nghiêng phải có xu hướng cao hơn (aOR 1,74; 0,98–3,01), không đạt ý nghĩa thống kê (Stacey và cs., 2011). Nghiên cứu internet thấy thức dậy ở tư thế nghiêng phải trong tháng trước đi kèm aOR 2,27 (1,31–3,92) (O'Brien và cs., 2019). Ở cấp sinh lý, hai nghiên cứu Stone cho kết quả ngược chiều nhau về nghiêng phải (OR 2,36 và 0,81).

Lời giải thích khả dĩ là cỡ mẫu nhỏ của nghiên cứu đầu tiên và việc so sánh nhiều biến cùng lúc, vốn làm tăng khả năng có kết quả dương tính ngẫu nhiên SL. Khác biệt nhất quán trong dữ liệu gộp là giữa nằm ngửa và nằm nghiêng, không phải giữa hai bên.

Các thói quen ngủ khác và cân nặng sơ sinh#

Nghiên cứu Auckland ghi nhận dậy đi vệ sinh ≤ 1 lần trong đêm cuối (aOR 2,28; 1,40–3,71) và ngủ ngày đều đặn trong tháng trước (aOR 2,04; 1,26–3,27) đi kèm số chênh thai chết lưu cao hơn (Stacey và cs., 2011). Trong MiNESS, ngủ < 5,5 giờ đêm trước thai lưu (aOR 1,83; 1,24–2,68), đi vệ sinh ≤ 1 lần (aOR 2,81; 1,85–4,26) và ngủ trưa mỗi ngày (aOR 2,22; 1,26–3,94) cũng vậy (Heazell và cs., 2018). Nghiên cứu đa trung tâm New Zealand thấy ngủ < 6 giờ đêm cuối đi kèm aOR 1,81 (1,14–2,88), còn ngủ ngày thì không (McCowan và cs., 2017).

Phân tích thứ phát của IPD cho bức tranh khác (Cronin và cs., 2020). Ngủ > 9 giờ (aOR 1,82; 1,14–2,90) và ngủ ngày hằng ngày trong tháng trước (aOR 1,52; 1,02–2,28) đi kèm số chênh cao hơn. Ngủ trằn trọc hơn bình thường đi kèm số chênh thấp hơn (aOR 0,62; 0,44–0,88). Ngáy, buồn ngủ ban ngày và dậy đi vệ sinh không liên quan có ý nghĩa thống kê với thai chết lưu muộn. Bảng hỏi Berlin về triệu chứng rối loạn thở khi ngủ dương tính đi kèm aOR 1,44 (1,02–2,04), nhưng khi bỏ tiêu chí BMI khỏi bảng hỏi thì aOR còn 0,81 (0,54–1,21), gợi ý béo phì là nhiễu. Một tác giả nhận tài trợ ResMed ngoài nghiên cứu.

Như vậy, dậy đi vệ sinh ít lần đi kèm thai chết lưu ở Auckland và MiNESS nhưng không ở dữ liệu gộp; ngủ ngày đi kèm ở Auckland, MiNESS và dữ liệu gộp, nhưng không ở nghiên cứu đa trung tâm New Zealand. Dữ liệu gộp chứa chính các nghiên cứu đơn lẻ này, vì vậy đây không phải những xác nhận độc lập SL. Định nghĩa và quần thể khác nhau là một lời giải thích. Một lời giải thích khác là nhân quả ngược: thai đã yếu có thể cử động ít, người mẹ ít bị đánh thức hơn, và giấc ngủ dài khi đó là dấu hiệu chứ không phải nguyên nhân SL.

Ở nhóm chứng (thai sống) của 4 nghiên cứu bệnh–chứng, 1.760 thai phụ được phân tích về cân nặng sơ sinh (Anderson và cs., 2019). Chỉ 57 người (3,2%) thường đi ngủ nằm ngửa trong 1–4 tuần cuối. Con của nhóm này nhẹ hơn: 3.410 g so với 3.554 g, chênh lệch trung bình sau hiệu chỉnh −144 g (KTC 95% −253 đến −36). Với SGA theo chuẩn INTERGROWTH-21st, aOR là 3,23 (1,37–7,59); theo bách phân vị cá thể hoá, aOR 1,63 (0,77–3,44), không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu do Cure Kids và Red Nose Australia tài trợ.

Thiết kế tiến cứu: nuMoM2b và Bangladesh#

Thiết kế tiến cứu hỏi tư thế trước khi biết kết cục, tránh được sai lệch nhớ lại. Hai nghiên cứu như vậy đều không xác nhận được liên quan.

Thuần tập nuMoM2b ở Mỹ theo dõi 8.706 phụ nữ mang thai lần đầu, thai đơn, trong số 10.038 người được tuyển (Silver và cs., 2019). Tư thế ngủ được hỏi ở lần khám tuần 6–14 và tuần 22–30. Một phân nhóm (3.133 người ở lần 1 và 2.474 ở lần 3) được đo khách quan bằng thiết bị ngủ tại nhà mức 3, với định nghĩa ngủ ngửa là nằm ngửa > 50% thời gian ngủ. Kết cục gộp gồm thai chết lưu, rối loạn tăng huyết áp thai kỳ và SGA.

Ngủ ngửa không đi kèm tăng kết cục gộp: aOR 0,93 (0,75–1,16) ở tuần 6–14 và 0,87 (0,63–1,19) ở tuần 22–30. Kết cục gộp xảy ra ở 1.903/8.706 thai (22%); với kết cục phổ biến như vậy, tỉ số chênh không xấp xỉ tỉ số nguy cơ. Phân tích lần khám 3 chỉ có 18 thai chết lưu, 5 ở nhóm không nghiêng trái và 13 ở nhóm nghiêng trái.

Tác giả nhấn mạnh nghiên cứu không đánh giá tư thế trong 2 tháng cuối thai kỳ, đúng giai đoạn mà các nghiên cứu bệnh–chứng thấy liên quan. Thiết bị đo cũng không phân biệt nghiêng trái với nghiêng phải. Vì vậy, nuMoM2b không mâu thuẫn trực tiếp với các nghiên cứu ≥ 28 tuần; nó trả lời một câu hỏi sớm hơn trong thai kỳ.

Ở vùng nông thôn huyện Sherpur (Bangladesh), tư thế bắt đầu ngủ được hỏi trước khi sinh ở nhánh chứng của một thử nghiệm cộng đồng ngẫu nhiên theo cụm (Harris và cs., 2025). Trong 799 ca sinh, có 19 thai chết lưu, tức 24/1.000 ca sinh. 4,8% thai phụ nằm ngửa và 95,1% nằm nghiêng. Tỉ số nguy cơ hiệu chỉnh (adjusted risk ratio, aRR) là 2,07 (KTC 95% 0,59–7,28), không có ý nghĩa thống kê. Ước tính điểm cùng chiều với các nghiên cứu bệnh–chứng, nhưng với 19 ca, khoảng tin cậy chứa cả giá trị không liên quan lẫn giá trị khoảng 2. Chúng tôi chỉ đọc được tóm tắt.

Mâu thuẫn giữa các thiết kế có bốn lời giải thích khả dĩ. Đó là sai lệch nhớ lại ở nghiên cứu bệnh–chứng, việc nuMoM2b không đo 2 tháng cuối, lực thống kê thấp do ít người nằm ngửa và ít ca, và mẫu internet tự chọn. Dữ liệu hiện có không phân định được giữa các lời giải thích này SL.

Nguy cơ tuyệt đối và con số "1/10"#

Nguy cơ tuyệt đối#

Chỉ một nguồn trong dữ kiện của chúng tôi đưa nguy cơ tuyệt đối theo tư thế. Nghiên cứu Auckland ước tính nguy cơ thai chết lưu muộn là 1,96/1.000 ở phụ nữ đi ngủ nghiêng trái và 3,93/1.000 ở phụ nữ đi ngủ ở tư thế khác (Stacey và cs., 2011). Hai điều cần lưu ý. Con số được tính theo tỉ lệ nền thai chết lưu muộn của New Zealand khi đó. Và so sánh là nghiêng trái với "không nghiêng trái", gồm cả nghiêng phải, không phải riêng nằm ngửa.

Tỉ lệ nền khác nhiều giữa các nơi: 1/244 ca sinh ở Anh theo tài liệu bằng chứng của hướng dẫn Anh. Ở vùng nông thôn Bangladesh, tỉ lệ là 24/1.000 ca sinh. Ở New Zealand, tỉ lệ thai chết lưu muộn toàn quốc giảm từ 3,4 xuống 2,4/1.000 kể từ 2007, nhưng tác giả chưa quy được mức giảm này cho chiến dịch ngủ nghiêng (Cronin và cs., 2021). Ba tỉ lệ nền này cũng không cùng định nghĩa: thai chết lưu nói chung ở Anh và Bangladesh, thai chết lưu muộn ở New Zealand SL. Cùng một tỉ số chênh sẽ tương ứng với số ca rất khác nhau ở các nền này SL.

Tỉ lệ quy thuộc quần thể: 5,8%, 9,4% hay "1/10"#

Tỉ lệ quy thuộc quần thể ước tính phần thai chết lưu sẽ không xảy ra nếu không ai đi ngủ nằm ngửa, với giả định liên quan là nhân quả. Ước tính phụ thuộc cả tỉ số chênh lẫn tỉ lệ nằm ngửa trong quần thể.

Ba ước tính trong dữ kiện cho ba con số khác nhau:

Bảng 2. Tỉ lệ thai chết lưu muộn quy thuộc cho đi ngủ nằm ngửa, giả định quan hệ nhân quả. Không ước tính nào là nguy cơ tuyệt đối.

Phân tích gộp IPD viết rằng nếu liên quan là nhân quả, việc mọi thai phụ ≥ 28 tuần đi ngủ nằm nghiêng có thể giảm khoảng 6% số thai chết lưu muộn (Cronin và cs., 2019). Bài bình luận đi kèm cũng dẫn con số "about 6%" (Silver, 2019).

Tuyên bố vị trí của Hội Chu sinh Úc và New Zealand (Perinatal Society of Australia and New Zealand, PSANZ) cùng Trung tâm Nghiên cứu Xuất sắc về Thai chết lưu dùng con số khác (PSANZ và Stillbirth CRE, 2019). Tuyên bố viết "1 in 10" thai chết lưu muộn có thể phòng được, và ghi rõ con số này lấy từ PAR "khoảng 10%" của nghiên cứu New Zealand 2017 (PAR 9,4%) và nghiên cứu Úc ở Sydney. Con số không đến từ phân tích gộp IPD, dù chính tuyên bố dẫn aOR 2,63 của IPD; văn bản không nhắc PAR 5,8%.

Bản 2.0 của tuyên bố (3/2023) giữ nguyên khuyến nghị và câu "1 in 10" (PSANZ và Stillbirth CRE, 2019). Trang thông tin cho nhân viên y tế của Bộ Y tế bang New South Wales dùng lại con số khoảng 1/10 (NSW Health, 2019). Trang này còn mô tả nguy cơ ở các nghiên cứu đơn lẻ bằng bội số từ 2,5 đến 8 và viết rằng phụ nữ "can halve their risk". Cả hai cách nói đều dựa trên đại lượng tương đối; trang không nêu nguy cơ tuyệt đối.

Theo chúng tôi, khoảng chênh giữa "1/10" và 5,8% có lời giải thích đơn giản: hướng dẫn giữ ước tính từ các nghiên cứu đơn lẻ có trước và chưa cập nhật theo ước tính gộp SL. Ước tính gộp 5,8% có khoảng tin cậy 3,2–9,2, cận trên vẫn dưới 10%. Mọi con số trong mục này đều giả định quan hệ nhân quả mà các nghiên cứu bệnh–chứng chưa chứng minh được.

Khuyến nghị chính thức và chiến dịch y tế công cộng#

Úc và New Zealand#

Tuyên bố PSANZ năm 2019 khuyến nghị từ tuần 28 bắt đầu mọi giấc ngủ ở tư thế nghiêng, bên nào cũng được (PSANZ và Stillbirth CRE, 2019). "Mọi giấc ngủ" gồm giấc ngủ đêm, ngủ lại sau khi thức giữa đêm và ngủ ngày. Tuyên bố cũng viết rằng người mẹ không cần lo nếu thức dậy thấy mình nằm ngửa, chỉ cần nằm nghiêng lại: "women should not worry if they wake up on their back, but should just roll back to sleeping on their side". Chúng tôi thuật lại văn bản, không khuyến nghị.

Trang của NSW Health (cập nhật 11/10/2019) thuật lại cùng khuyến nghị, gắn với chương trình Safer Baby Bundle, và thêm rằng nhân viên y tế nên trao đổi với thai phụ trước tuần 28 (NSW Health, 2019).

New Zealand chạy chiến dịch quốc gia "ngủ nghiêng" từ 2018. Hai khảo sát cắt ngang ẩn danh trên web (11/2019–3/2020) ghi nhận 1,8% (30/1.633) thai phụ ≥ 28 tuần đi ngủ nằm ngửa đêm trước (Cronin và cs., 2021). Các khảo sát trước chiến dịch cho 4,6% (2007–2009), 3,9% (2012–2015) và 3,2% (2014); χ² xu hướng = 11,37, p = 0,0007. 86,5% (1.412/1.633) cho biết đã nhận lời khuyên ngủ nghiêng; khảo sát còn hỏi 709 nhân viên y tế.

Đây là so sánh với khảo sát lịch sử ở quần thể khác, không phải đo trước–sau, và mẫu web là mẫu tự chọn. Khảo sát không chứng minh chiến dịch làm giảm thai chết lưu. Nghiên cứu do Cure Kids tài trợ.

Anh: NICE NG201#

Viện Quốc gia về Sức khoẻ và Chất lượng Chăm sóc của Anh (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) đề cập tư thế ngủ trong hướng dẫn chăm sóc trước sinh NG201 (bản cuối 8/2021), ở khuyến nghị 1.3.24–1.3.25. Chúng tôi chưa đọc được nguyên văn hai khuyến nghị này vì trang NICE không mở được. Phần dưới đây dựa trên tài liệu bằng chứng làm cơ sở cho khuyến nghị, do National Guideline Alliance (thuộc RCOG, Hội Sản Phụ khoa Hoàng gia Anh) soạn, đọc qua bản PDF lưu trên trang Star Legacy Foundation (NICE, 2021).

Tài liệu bằng chứng xếp bằng chứng từ IPD 5 nghiên cứu bệnh–chứng (N = 3.108) cho thai chết lưu là "chất lượng cao" theo khung GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) sửa đổi cho câu hỏi tiên lượng. Bằng chứng cho SGA dựa trên 4 nghiên cứu (N = 1.760); các nghiên cứu đơn lẻ được xếp từ rất thấp đến thấp. Hội đồng vẫn ghi rằng bằng chứng "may not be considered to be definitive evidence of causality".

Theo phần thảo luận, hội đồng đồng ý khuyên phụ nữ "to try to avoid going to sleep on their back after 28 weeks". Thông tin về mối liên quan được đưa kèm lưu ý rằng bằng chứng chưa chắc chắn. Hội đồng gợi ý dùng gối để giữ tư thế, và cân nhắc nguy cơ gây lo âu quá mức. Một bài CMAJ năm 2025 thuật lại khuyến nghị NICE là tránh đi ngủ nằm ngửa từ tuần 28; đó là diễn giải, không phải nguyên văn.

Mỹ, Anh ngoài NICE, và Việt Nam#

Chúng tôi chưa tìm được tuyên bố chính thức của Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) hay hướng dẫn chính thức của RCOG hoặc của chương trình Saving Babies' Lives ở Anh, về tư thế ngủ cuối thai kỳ trong các nguồn mở được.

Với Việt Nam, chúng tôi rà soát hai tài liệu chuyên môn của Bộ Y tế. Trong toàn bộ phần sản khoa (27 mục, gồm tiền sản giật, đẻ non và thai chết lưu) của tài liệu ban hành kèm Quyết định 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015, không có từ "ngủ" hay "mất ngủ" (Bộ Y tế, 2015). Hướng dẫn quốc gia về đái tháo đường thai kỳ (Quyết định 1470/QĐ-BYT ngày 29/5/2024) cũng không nhắc giấc ngủ (Bộ Y tế, 2024a); bản PDF chúng tôi đọc lấy từ trang một bệnh viện tư. Đây là phát hiện âm tính, chỉ trong phần đã đọc. Nhận xét của nhóm biên tập: tư thế ngủ cuối thai kỳ chưa xuất hiện trong các hướng dẫn sản khoa Việt Nam mà chúng tôi đọc được SL. Chúng tôi cũng chưa tìm được nghiên cứu Việt Nam nào về tư thế ngủ và thai chết lưu.

Không đổ lỗi#

Bình luận của Silver đi kèm phân tích gộp IPD (Silver cũng là tác giả thứ nhất của phân tích tư thế ngủ trong nuMoM2b) cho rằng có thể cân nhắc khuyên phụ nữ tránh đi ngủ nằm ngửa cuối thai kỳ (Silver, 2019). Nhưng bình luận nhấn mạnh dữ liệu chỉ đến từ nghiên cứu bệnh–chứng với nguy cơ sai lệch nhớ lại cao, và tư thế lúc thức dậy không liên quan. Bình luận viết: "we must be mindful of not causing harm with public health campaigns". Silver ghi nhận lo âu về tư thế đôi khi dẫn đến tăng xét nghiệm và, hiếm khi, sinh non do can thiệp, và cho rằng chiến dịch cần tránh gây lo âu và cảm giác tội lỗi cho người mẹ.

Dữ liệu PSG ở Melbourne đã cho thấy tư thế lúc bắt đầu ngủ chỉ là tư thế chiếm ưu thế cả đêm ở 54% người đo. Cả PSANZ lẫn NSW Health đều viết rõ thức dậy ở tư thế nằm ngửa không phải điều đáng lo. Một liên quan ở cấp quần thể, từ thiết kế bệnh–chứng, không cho phép quy một trường hợp thai chết lưu cụ thể cho tư thế ngủ của người mẹ SL.

Độ chắc chắn của các kết luận chính#

Mức dưới đây do nhóm biên tập chấm theo khung GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) rút gọn, không phải do tác giả các nghiên cứu; cách chấm và lý do từng mức ở trang phương pháp và độ chắc chắn.

Điều chưa biết#

• Bằng chứng tiến cứu ở cuối thai kỳ. Chúng tôi chưa tìm được RCT hay thuần tập tiến cứu đủ lớn đo tư thế ngủ trong tam cá nguyệt ba với kết cục thai chết lưu. Nghiên cứu tiến cứu ở Bangladesh chỉ có 19 ca; nuMoM2b không đo 2 tháng cuối.
• Nguy cơ tuyệt đối theo tư thế. Ngoài nghiên cứu Auckland 2011 (so sánh nghiêng trái với không nghiêng trái), chúng tôi không tìm được nguồn nào đưa nguy cơ tuyệt đối cho nằm ngửa so với nằm nghiêng; phân tích gộp IPD không báo nguy cơ tuyệt đối.
• Nguyên văn NICE NG201. Khuyến nghị 1.3.24–1.3.25 chưa được đọc trực tiếp; chúng tôi chỉ đọc tài liệu bằng chứng lưu trên trang bên thứ ba.
• Mỹ và Anh ngoài NICE. Chúng tôi chưa tìm được tuyên bố của ACOG hay hướng dẫn của RCOG, Saving Babies' Lives về tư thế ngủ.
• Nước thu nhập thấp và trung bình. Năm nghiên cứu trong IPD đều ở nước thu nhập cao; dữ liệu ngoài nhóm này chỉ có nghiên cứu Bangladesh.
• Việt Nam. Chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu Việt Nam nào về tư thế ngủ cuối thai kỳ, và chưa tìm được văn bản Bộ Y tế nào đề cập chủ đề này.