Đột tử trẻ sơ sinh và ngủ chung giường

Chương này hỏi: ngủ chung giường đi kèm nguy cơ đột tử trẻ sơ sinh tới mức nào và trong hoàn cảnh nào? Vì sao các tổ chức chuyên môn đọc cùng bằng chứng mà đi tới khuyến nghị khác nhau? Phần lớn số liệu về nguy cơ ở đây đến từ nghiên cứu bệnh–chứng, chủ yếu ở châu Âu, New Zealand và Hồng Kông; chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu nào ở Việt Nam. Các nguồn đồng thuận rằng ngủ chung giường đi kèm nguy cơ cao hơn nhiều khi có hút thuốc, rượu, sofa hay bề mặt mềm. Các nguồn không đồng thuận về trẻ bú mẹ dưới 3 tháng khi không có những yếu tố đó. Tỉ lệ hội chứng đột tử trẻ sơ sinh thấp được ghi nhận ở Hồng Kông và Nhật có nhiều cách giải thích cạnh tranh, trong đó có khác biệt về cách mã hoá nguyên nhân tử vong.

Chương thuật lại khuyến nghị chính thức như văn bản gốc viết, không đưa lời khuyên; phần thực hành nằm ở trang trẻ sơ sinh ngủ an toàn. Tỉ lệ ngủ chung ở Việt Nam và châu Á nằm ở chương về ngủ chung cha mẹ và con.

Định nghĩa các dạng đột tử ở trẻ#

Thuật ngữ hội chứng đột tử trẻ sơ sinh (sudden infant death syndrome, SIDS) được bác sĩ Bruce Beckwith đặt ra và định nghĩa năm 1969 tại Mỹ (Shapiro-Mendoza và cs., 2021). Định nghĩa ban đầu là cái chết đột ngột của trẻ nhũ nhi hoặc trẻ nhỏ, không lường trước theo tiền sử, mà khám nghiệm tử thi kỹ không tìm ra nguyên nhân thoả đáng. Định nghĩa này chưa giới hạn tuổi dưới 1 năm và chỉ đòi khám nghiệm tử thi, chưa đòi điều tra hiện trường.

Năm 1989, một hội đồng 12 chuyên gia do Viện Y tế Quốc gia Mỹ (National Institutes of Health, NIH) triệu tập đã thu hẹp định nghĩa; văn bản được Willinger và cộng sự công bố năm 1991. SIDS từ đó giới hạn ở trẻ dưới 1 tuổi và đòi điều tra đầy đủ gồm 3 thành phần: khám nghiệm tử thi, khám hiện trường và xem lại tiền sử lâm sàng (Shapiro-Mendoza và cs., 2021).

Năm 2004, nhóm chuyên gia quốc tế họp tại San Diego do Henry Krous dẫn dắt bổ sung điều kiện "khởi phát cơn tử vong dường như xảy ra trong lúc ngủ" (Krous và cs., 2004). Chúng tôi đọc định nghĩa này qua trích dẫn trong tổng quan năm 2021, chưa mở được bài gốc.

Báo cáo kỹ thuật năm 2022 của Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (American Academy of Pediatrics, AAP) phân biệt ba khái niệm. Mỗi khái niệm ứng với các mã của Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (International Classification of Diseases, 10th revision, ICD-10) (Moon và cs., 2022). SIDS là chẩn đoán cho tử vong không giải thích được sau điều tra đầy đủ. Ngạt hoặc thắt nghẹt do tai nạn trên giường (accidental suffocation and strangulation in bed, ASSB, mã W75) là tử vong đã được giải thích. Đột tử bất ngờ ở trẻ nhũ nhi (sudden unexpected infant death, SUID) là khái niệm bao trùm, gồm các mã R95, R99 và W75.

Một số nghiên cứu ngoài Mỹ dùng thuật ngữ đột tử bất ngờ ở trẻ (sudden unexpected death in infancy, SUDI), cũng là nhóm bao trùm nhưng tập mã tuỳ nghiên cứu. Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi Nhật Bản (Ministry of Health, Labour and Welfare, MHLW) mô tả SIDS là bệnh không rõ nguyên nhân khiến trẻ tử vong mà không có dấu hiệu báo trước (Bộ MHLW Nhật, 2021).

Phân biệt này quyết định cách đọc mọi con số phía sau. Cùng một ca tử vong trong khi ngủ chung giường có thể được ghi là SIDS, là ngạt, hoặc là "không rõ nguyên nhân", tuỳ điều tra viên và tuỳ nước. Vì vậy, xu hướng của riêng SIDS có thể phản ánh thay đổi cách ghi mã nhiều như thay đổi số trẻ tử vong SL.

Dịch tễ ở Mỹ, Nhật, Hồng Kông và Hàn Quốc#

Tại Mỹ, theo AAP, tỉ lệ SIDS giảm từ 120/100.000 trẻ sinh sống năm 1992 xuống 56 năm 2001 và 33 năm 2019 (Moon và cs., 2022). Năm 2019 có 1.248 trẻ tử vong do SIDS, và mỗi năm có khoảng 3.500 ca tử vong trẻ liên quan giấc ngủ. Một phần mức giảm của SIDS là do chuyển mã chẩn đoán sang "không rõ nguyên nhân" và sang ASSB.

Cũng theo AAP, tỉ lệ SUID ở trẻ gốc châu Á–Thái Bình Dương tại Mỹ là 54/100.000 trẻ sinh sống, thấp hơn trẻ da trắng không gốc Mỹ Latinh (non-Hispanic white) (85/100.000, giai đoạn 2010–2013). Báo cáo AAP không nêu giai đoạn của con số 54. Nhóm "châu Á–Thái Bình Dương" gộp nhiều cộng đồng rất khác nhau, và đây không phải số liệu đo ở châu Á.

Ở Nhật, Bộ MHLW ghi năm 2009 có 157 trẻ tử vong do SIDS, chưa bằng một nửa so với lúc chiến dịch phòng SIDS bắt đầu năm 1999 (Bộ MHLW Nhật, 2010). Năm 2018 có 60 ca, là nguyên nhân tử vong thứ 4 ở trẻ dưới 1 tuổi; năm 2021 có 81 ca, đứng thứ 3 (Bộ MHLW Nhật, 2021). Chuỗi số này cho thấy số ca không giảm đều.

Ở Hồng Kông, một nghiên cứu tiến cứu từ 12/1986 tới 11/1987 ghi 21 ca SIDS trên 70.519 ca sinh, tức 0,3/1.000 trẻ sinh sống (Lee và cs., 1989). Trong 16 ca có phỏng vấn, 7 trẻ (44%) thường nằm sấp, so với 2 trong 32 trẻ chứng (7%), p = 0,004. Trong nghiên cứu giai đoạn 1999–2003 (tỉ lệ tính cho 1999–2002), tỉ lệ SIDS ở Hồng Kông là 0,09–0,16/1.000, giảm từ 0,29/1.000 năm 1987 (Nelson và cs., 2006).

Khoảng 0,09–0,16 phụ thuộc cách đếm: 18 ca theo phân loại pháp y hoặc 33 ca có thể là SIDS sau rà soát. Có 7 trong 33 ca không phải người gốc Hoa, vì vậy tỉ lệ ở người gốc Hoa có thể còn thấp hơn. Người đọc lưu ý đơn vị: số liệu Hồng Kông tính trên 1.000, số liệu Mỹ tính trên 100.000 trẻ sinh sống.

Ở Hàn Quốc, Yoo và cộng sự rà soát 355 ca SIDS được khám nghiệm tử thi giai đoạn 1996–2008 (Yoo và cs., 2013). Trong 204 ca có ghi thông tin, 121 ca (59,3%) tử vong khi đang ngủ chung giường. Trong số ca ngủ chung giường, 44,6% là trẻ dưới 3 tháng, trẻ hơn đáng kể so với ca không ngủ chung (p = 0,0279). Có 75 trong 168 ca có thông tin tư thế (44,7%) tử vong sau khi được đặt nằm sấp hoặc nằm nghiêng.

Bài còn ghi xu hướng tăng của tỉ lệ ngủ chung trong các ca, nhưng cận trên khoảng tin cậy (KTC) của tỉ số chênh (odds ratio, OR) xu hướng khác nhau giữa tóm tắt (1,177) và phần Kết quả (1,777). Có 42,5% ca thiếu thông tin ngủ chung và 52,7% thiếu thông tin tư thế.

Ở Nhật, Osawa và cộng sự thu 259 ca SUDI từ 8 khoa pháp y đại học, giai đoạn 2013–2018 (Osawa và cs., 2020). Có 61% ca được ghi là đang ngủ chung, và 40% được phát hiện ở tư thế nằm sấp. Tử vong hay gặp nhất ở trẻ 1 tháng (18%). Mẹ từ 19 tuổi trở xuống đi kèm OR 11,1 (KTC 95% 6,9–17,7), con thứ tư trở đi OR 5,2 (KTC 95% 3,4–7,9), mẹ hút thuốc OR 4,5 (KTC 95% 2,9–5,8).

Các OR của Osawa được tính so với số liệu dân số chung, không có nhóm chứng ghép cặp; chúng tôi chỉ đọc được tóm tắt. Cả loạt ca Nhật lẫn Hàn Quốc đều không có nhóm chứng. Không biết tỉ lệ ngủ chung trong dân số chung thì 61% hay 59,3% không cho biết nguy cơ tương đối của ngủ chung.

Vì sao SIDS được ghi nhận thấp ở Hồng Kông và Nhật#

Viện Hàn lâm Y học Nuôi con bằng Sữa mẹ (Academy of Breastfeeding Medicine, ABM), trong phác đồ năm 2008, viết rằng SIDS thấp ở các nền văn hoá châu Á có tập quán ngủ chung (Academy of Breastfeeding Medicine, 2008). Phác đồ ghi nhận ở Hồng Kông trẻ thường ngủ "cách mẹ một sải tay" trên bề mặt cứng. Khẳng định này không kèm số liệu SIDS, và phác đồ 2008 đã được thay bằng bản 2019.

Chúng tôi chỉ đọc phần mô tả trên trang thư mục, chưa đối chiếu nguyên văn. Theo phần đó, Nghiên cứu Chăm sóc Trẻ Quốc tế ở 17 nước ghi rằng ngủ chung giường phổ biến hơn ở nơi ít nhận thức về SIDS, nhưng không nhất thiết đi kèm tỉ lệ SIDS cao (Nelson và cs., 2001). Đây là so sánh mô tả, dễ mắc nguỵ biện sinh thái khi suy sang nguy cơ của từng trẻ.

Khác biệt mã hoá tử vong#

Taylor và cộng sự so sánh mã tử vong ICD-10 ở 8 nước thu nhập cao giai đoạn 2002–2010 (Taylor và cs., 2015). Nhật là nước duy nhất dùng đều đặn mã R96 (tử vong đột ngột khác, không rõ nguyên nhân), cho 44,8% ca SUDI. Chỉ 32,6% SUDI ở Nhật được mã là SIDS (R95), so với 72,5% ở Đức. Tỉ lệ dùng mã W75 (ngạt trên giường) dao động từ 1,1% ở Đức tới 31,7% ở New Zealand.

Tỉ lệ SUDI gộp thấp nhất ở Hà Lan (0,19/1.000) và cao nhất ở New Zealand (1,00/1.000). Hàm ý là so sánh "tỉ lệ SIDS" giữa Nhật và phương Tây bị nhiễu bởi cách mã hoá. SL Một phần "SIDS thấp ở Nhật" có thể là hiện tượng thống kê; phép so sánh công bằng hơn là SUDI gộp. Nhóm Lee năm 1989 cũng thừa nhận khác biệt tiêu chí chẩn đoán khi khám nghiệm góp phần vào con số thấp ở Hồng Kông (Lee và cs., 1989).

Ít yếu tố nguy cơ đi kèm#

Phần châu Á của Nghiên cứu Chăm sóc Trẻ Quốc tế, thu năm 1995–1997, cho thấy lúc 3 tháng 89% trẻ trong mẫu Nhật (289 trẻ từ 4 bệnh viện) và 82% trẻ trong mẫu Hồng Kông nằm ngửa khi ngủ (Nelson và cs., 1999). Tỉ lệ nằm sấp là 6% ở Nhật và dưới 1% ở Hồng Kông. Mẹ hút thuốc lúc 3 tháng chỉ 9% ở Nhật và 6% ở Hồng Kông. Tỉ lệ cha hút thuốc lại cao: 50% và 33%. SL Ngủ chung ở hai nơi này đi cùng tỉ lệ thấp của nằm sấp và mẹ hút thuốc, tức thiếu hai yếu tố nguy cơ lớn; đây là suy luận sinh thái, không phải bằng chứng nhân quả.

Giả thuyết nhà chật và báo cáo thiếu#

Nhóm Lee đưa ra giả thuyết, không kiểm chứng, rằng nhà ở chật chội tạo nhiều kích thích môi trường. Cộng với truyền thống cho trẻ nằm ngửa, điều này có thể ảnh hưởng sự trưởng thành của kiểm soát hô hấp (Lee và cs., 1989). Đây là suy đoán của tác giả, không phải kết quả đo.

Một tổng quan tường thuật ở Hàn Quốc cho rằng SIDS thấp hơn ở các nền văn hoá châu Á, nhưng lưu ý khả năng báo cáo thiếu ca tử vong (Chung và An, 2014). Khẳng định về SIDS trong bài dẫn một nguồn có vẻ không liên quan; vì vậy chúng tôi coi đây là giả thuyết, không phải dữ kiện.

Bú mẹ không giải thích được Hồng Kông#

Lúc 3 tháng, 81% trẻ Nhật còn được bú sữa mẹ theo bảng của báo cáo (văn bản ghi 79%), nhưng chỉ 12% trẻ người Hoa ở Hồng Kông (Nelson và cs., 1999). Hồng Kông có SIDS rất thấp dù tỉ lệ bú mẹ thấp. Điểm này làm yếu giả thuyết "ngủ chung cộng bú mẹ" như lời giải thích duy nhất cho SIDS thấp ở châu Á.

Phía bên kia: bằng chứng bệnh–chứng ở Hồng Kông#

Nghiên cứu bệnh–chứng Hồng Kông 1999–2003 gồm 16 ca SIDS và 223 chứng (Nelson và cs., 2006). Sau hiệu chỉnh giới và tình trạng kinh tế–xã hội, ngủ chung giường với cha mẹ đi kèm OR 2,6 nhưng không có ý nghĩa thống kê (KTC 95% 0,7–9,5). Ngủ chung giường với người khác không phải cha mẹ đi kèm OR 6,6 (KTC 95% 1,5–29,3).

Các yếu tố khác trong cùng nghiên cứu cho OR rất lớn. Mẹ hút thuốc ở quý 2 thai kỳ đi kèm OR 18,6 (KTC 95% 3,0–117). Nằm sấp lúc đặt ngủ đi kèm OR 9,1 (KTC 95% 1,8–45,1). Trẻ bị trùm kín đầu và người đi kèm OR 108 (KTC 95% 7–1.666). Với 16 ca, mọi khoảng tin cậy đều rất rộng, và một OR không có ý nghĩa ở đây không chứng tỏ không có nguy cơ.

Các loạt ca pháp y Nhật (61% ca SUDI đang ngủ chung) và Hàn Quốc (59,3% ca SIDS) không đo được nguy cơ vì thiếu nhóm chứng. Theo chúng tôi, các loạt ca này cùng với nghiên cứu bệnh–chứng Hồng Kông chỉ cho phép nói rằng nhận định "ngủ chung giường không nguy hiểm ở châu Á" chưa được chứng minh SL.

Khuyến nghị AAP 2022 và bậc thang bối cảnh nguy cơ#

AAP công bố năm 2022 một tuyên bố chính sách kèm báo cáo kỹ thuật làm cơ sở bằng chứng (Moon và cs., 2022, tuyên bố chính sách). Tuyên bố phân mức khuyến nghị A, B, C.

AAP khuyến nghị trẻ ngủ chung phòng với cha mẹ nhưng trên một bề mặt riêng, lý tưởng ít nhất 6 tháng đầu; chúng tôi chưa đọc được mức khuyến nghị A, B hay C gắn với khuyến nghị này. Báo cáo kỹ thuật nêu rằng cách sắp xếp này giảm nguy cơ SIDS "tới 50%" (Moon và cs., 2022). Tuyên bố chính sách ghi ngủ chung phòng không chung giường có tác dụng bảo vệ trong cả năm đầu. Văn bản cũng ghi chưa có bằng chứng cụ thể về thời điểm an toàn để chuyển trẻ sang phòng riêng trước 1 tuổi (Moon và cs., 2022).

Về ngủ chung giường, AAP viết rằng tổ chức "không thể khuyến nghị ngủ chung giường trong bất kỳ hoàn cảnh nào" (Moon và cs., 2022). Dữ kiện chúng tôi có không ghi mức khuyến nghị A, B hay C gắn với câu này. Câu đó dựa một phần trên phân tích gộp 11 nghiên cứu, cho OR tổng hợp của SIDS khi ngủ chung giường là 2,88 (KTC 95% 1,99–4,18).

Báo cáo kỹ thuật xếp các bối cảnh ngủ chung giường theo bội số so với nguy cơ nền của việc cha mẹ ngủ chung giường với con. Nói cách khác, mỗi bậc là mức tăng thêm trên chính nguy cơ của ngủ chung giường, không phải so với trẻ ngủ một mình.

Bảng: thuật lại báo cáo kỹ thuật AAP 2022 (Moon và cs., 2022). Các dòng > 10, 5–10 và 2–5 lần là bội số so với nguy cơ nền của việc cha mẹ ngủ chung giường với con; dòng sofa (22–67 lần) được AAP nêu không kèm mốc so sánh đó. Bội số tổng hợp từ nghiên cứu bệnh–chứng, không phải nguy cơ tuyệt đối.

Các bậc này là bội số tương đối. Nguồn duy nhất trong dữ kiện của chúng tôi có ước tính nguy cơ tuyệt đối là phân tích của Carpenter và cộng sự, được trình bày ở mục sau cùng tranh luận về nó (Carpenter và cs., 2013).

Về bú mẹ, AAP dẫn tổng quan của Cơ quan Nghiên cứu và Chất lượng Y tế Mỹ (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ). Theo tổng quan này, từng bú mẹ đi kèm nguy cơ SIDS thấp hơn, với tỉ số chênh hiệu chỉnh (adjusted odds ratio, aOR) tổng hợp 0,64. Một phân tích gộp 18 nghiên cứu cho aOR gộp 0,55 (KTC 95% 0,44–0,69). Trong một phân tích gộp cấp cá thể 8 nghiên cứu, bú mẹ dưới 2 tháng chưa thấy đi kèm bảo vệ (aOR 0,91).

Tranh luận Carpenter, Blair, Vennemann và ABM#

AAP thừa nhận tranh luận vẫn tiếp diễn về độ an toàn của ngủ chung giường với trẻ bú mẹ, nguy cơ thấp (Moon và cs., 2022). Hai nhóm Blair và Carpenter phân tích cùng loại dữ liệu bệnh–chứng gộp nhưng đi tới kết luận trái ngược.

Vennemann: phân tích gộp 11 nghiên cứu#

Vennemann và cộng sự gộp 11 nghiên cứu bệnh–chứng, cho OR 2,89 (KTC 95% 1,99–4,18) cho SIDS khi ngủ chung giường (Vennemann và cs., 2011). Nguy cơ rõ nhất ở con của mẹ hút thuốc (OR 6,27; KTC 95% 3,94–9,99) và trẻ dưới 12 tuần (OR 10,37; KTC 95% 4,44–24,21). AAP dẫn cùng phân tích với OR 2,88; khác biệt là do làm tròn. Chúng tôi chỉ đọc được bản tóm tắt hội nghị, chưa mở được bài đầy đủ năm 2012.

Carpenter: 5 bộ dữ liệu, có ước tính nguy cơ tuyệt đối#

Carpenter và cộng sự phân tích gộp dữ liệu cá thể của 5 nghiên cứu bệnh–chứng lớn: một nghiên cứu nhiều nước châu Âu và các nghiên cứu ở Scotland, New Zealand, Ireland và Đức, giai đoạn 1987–2003 (Carpenter và cs., 2013). Mẫu gồm 1.472 ca SIDS và 4.679 chứng. Nhóm so sánh là trẻ ngủ chung phòng nhưng không chung giường. Mô hình hiệu chỉnh tư thế ngủ, cách nuôi dưỡng, hút thuốc, tuổi mẹ, số lần sinh và tình trạng hôn nhân.

Có 22,2% ca SIDS ngủ chung giường, so với 9,6% trẻ chứng; tóm tắt ghi aOR chung 2,7 (KTC 95% 1,4–5,3). Con số này trùng với tỉ số ở nhóm nguy cơ tối thiểu trong Bảng 4, vì vậy có thể không phải OR cho mọi trẻ ngủ chung. Với trẻ bú mẹ dưới 3 tháng, cha mẹ không hút thuốc, không rượu hay ma tuý, ngủ chung giường đi kèm aOR 5,1 (KTC 95% 2,3–11,4) so với chung phòng.

Về nguy cơ tuyệt đối, tỉ lệ SIDS ước tính ở nhóm này tăng từ 0,08/1.000 khi chung phòng lên 0,23/1.000 khi chung giường. Khoảng tin cậy của 0,23 được ghi khác nhau giữa tóm tắt (0,11–0,43) và Bảng 4 (0,11–0,49). Ở trẻ dưới 3 tháng, ngủ chung giường khi cả cha và mẹ hút thuốc đi kèm aOR 21,6 (KTC 95% 11,1–42,3), so với chung phòng ở gia đình không hút thuốc.

Ở trẻ 2 tuần tuổi ngủ chung với mẹ uống từ 2 đơn vị rượu trở lên trong 24 giờ, aOR lên 89,7 (KTC 95% 25,3–317,7). Con số rượu dựa trên 2 bộ dữ liệu có biến này, và khoảng tin cậy rất rộng. Theo mô hình của nhóm tác giả, phần quy thuộc ước tính là 87,7%, tức là, nếu giả định quan hệ là nhân quả, 87,7% ca SIDS xảy ra khi ngủ chung giường có thể quy cho việc ngủ chung. Bài ghi phân tích gộp này không nhận tài trợ; 5 tác giả đầu đang tham gia nghiên cứu SIDS và nhi khoa.

Điểm bị phê bình chính là biến rượu và ma tuý. Biến này chỉ có ở 2 trong 5 bộ dữ liệu và được ước lượng bù (imputation) cho 3 bộ còn lại. SL Nếu ước lượng bù sót một phần việc uống rượu, nhóm "nguy cơ thấp" có thể lẫn một số gia đình có rượu, và aOR 5,1 có thể bị đẩy lên.

Blair: 2 nghiên cứu ở Anh#

Blair và cộng sự gộp 2 nghiên cứu bệnh–chứng dựa dân số ở Anh: 1993–1996 tại 5 vùng y tế và 2003–2006 tại Tây Nam nước Anh (Blair và cs., 2014). Mẫu gồm 400 ca SIDS và 1.386 chứng ghép theo tuổi và thời điểm ngủ. "Không yếu tố nguy hiểm" được định nghĩa là không ngủ sofa, không uống quá 2 đơn vị rượu, không hút thuốc.

Khi không có các yếu tố này, ngủ chung giường đi kèm OR 1,1 (KTC 95% 0,6–2,0). Ở trẻ dưới 3 tháng, OR là 1,6 (KTC 95% 0,96–2,7), khoảng tin cậy chứa giá trị 1. Ở trẻ trên 3 tháng, OR là 0,1 (KTC 95% 0,01–0,5). Nhóm so sánh ở đây là mọi trẻ không ngủ chung, không chỉ trẻ ngủ chung phòng.

Trong cùng phân tích, nguy cơ tăng rõ khi có yếu tố nguy hiểm. Có 36% trẻ SIDS ngủ cùng người lớn, so với 15% nhóm chứng (OR 3,9; KTC 95% 2,7–5,6); chỉ số này gộp cả giường và sofa. Ngủ chung trên sofa đi kèm OR 18,3 (KTC 95% 7,1–47,4). Ngủ chung với cha hoặc mẹ uống hơn 2 đơn vị rượu đi kèm OR 18,3 (KTC 95% 7,7–43,5). Ngủ chung với người hút thuốc ở trẻ dưới 3 tháng đi kèm OR 8,9 (KTC 95% 5,3–15,1).

Nghiên cứu được Quỹ Nghiên cứu Tử vong Trẻ sơ sinh (Foundation for the Study of Infant Deaths, nay là Lullaby Trust), tổ chức Babes in Arms và Bộ Y tế Anh tài trợ. Các tác giả khai không có xung đột lợi ích.

ABM 2019: kết luận và khuyến nghị#

Phác đồ số 6 bản sửa đổi 2019 của ABM kết luận ở mức bằng chứng 3, theo thang 1–5 của Trung tâm Y học Dựa trên Bằng chứng Oxford. Theo đó, bằng chứng hiện có không ủng hộ nhận định ngủ chung giường ở trẻ bú mẹ gây SIDS khi không có yếu tố nguy hiểm đã biết (Blair và cs., 2020). Phác đồ dẫn OR 1,08 (KTC 95% 0,58–2,01) khi không có yếu tố nguy hiểm, 1,6 (0,96–2,7) ở trẻ dưới 3 tháng và 0,08 (0,01–0,52) ở trẻ lớn hơn.

Các con số này đến từ chính bộ dữ liệu của Blair năm 2014, và tác giả đầu của phác đồ cũng là Blair. Vì vậy chúng không phải bằng chứng độc lập; thực chất chỉ có hai phân tích đối lập là Carpenter và Blair SL. Phác đồ khuyến nghị nhân viên y tế thảo luận về an toàn ngủ chung với mọi cha mẹ. Phác đồ cũng khuyến nghị cung cấp thông tin ngủ chung an toàn cả cho những gia đình được khuyên không ngủ chung.

Về yếu tố nguy hiểm, ABM đồng thuận với AAP. Danh sách gồm sofa hoặc ghế cùng người lớn đang ngủ, người lớn suy giảm do rượu hay ma tuý, người lớn hút thuốc và trẻ nằm sấp. Danh sách còn có trẻ không bao giờ bú mẹ, bề mặt mềm, trẻ sinh non hoặc nhẹ cân. Ngủ chung giường với mẹ hút thuốc đi kèm OR 4,55 (KTC 95% 2,63–7,88), còn nằm cạnh mẹ không hút thuốc đi kèm OR 0,98. Sofa hoặc người lớn uống hơn 2 đơn vị rượu trong 24 giờ đi kèm nguy cơ tăng khoảng 18 lần.

Vì sao hai phân tích khác nhau#

Theo AAP, hai phân tích dùng cùng loại dữ liệu bệnh–chứng gộp nhưng đi tới kết luận trái ngược. Nhóm đặc trách SIDS của AAP đã nhờ một chuyên gia độc lập, Robert Platt, thẩm định. Ông kết luận dữ liệu không cho phép khẳng định ngủ chung giường an toàn ở nhóm trẻ nhỏ nhất (Moon và cs., 2022). SL Nói cách khác, câu hỏi chưa được trả lời dứt điểm theo hướng nào.

Ba văn bản chính thức, ba cách đặt vấn đề#

Bộ MHLW Nhật nêu ba khuyến nghị giảm SIDS: cho trẻ nằm ngửa khi ngủ tới 1 tuổi, nuôi con bằng sữa mẹ nếu có thể, và bỏ thuốc lá (Bộ MHLW Nhật, 2021). Văn bản này không có câu tương đương với câu "không thể khuyến nghị ngủ chung giường trong bất kỳ hoàn cảnh nào" của AAP. Phần phòng ngạt của tài liệu khuyên dùng cũi có thành luôn dựng, nệm và gối cứng, chăn nhẹ.

Theo cách đọc của chúng tôi, ba văn bản dựa trên cùng một khối nghiên cứu bệnh–chứng và khác nhau ở cách diễn giải các phân tích gộp. Chúng cũng khác nhau ở mục tiêu được ưu tiên (giảm tử vong hay hỗ trợ bú mẹ) và ở bối cảnh văn hoá nơi văn bản được viết SL.

Giới hạn chung của bằng chứng#

Hầu hết tỉ số chênh trong chương đến từ nghiên cứu bệnh–chứng; OR của Osawa tính so với số liệu dân số chung, còn OR xu hướng của Yoo lấy từ một loạt ca. Thông tin về giấc ngủ cuối cùng của trẻ được thu sau khi trẻ mất, qua phỏng vấn gia đình, vì vậy có thể chịu sai lệch nhớ lại. Số ca ở các phân nhóm nhỏ, như trẻ bú mẹ dưới 3 tháng không có yếu tố nguy hiểm, rất ít, khiến khoảng tin cậy rộng.

Cách mã hoá tử vong khác nhau giữa các nước và đổi theo thời gian. Dữ liệu châu Á chỉ gồm hai nghiên cứu bệnh–chứng rất nhỏ ở Hồng Kông (16 ca năm 1989 và 16 ca năm 2006) và hai loạt ca không nhóm chứng. SL Áp các bội số nguy cơ này vào Việt Nam, nơi các yếu tố đi kèm chưa được đo, là suy luận chưa được kiểm chứng.

Điều chưa biết#

• Chúng tôi chưa tìm được số liệu tỉ lệ SIDS hay SUID ở Việt Nam, cũng như nghiên cứu bệnh–chứng nào về đột tử trẻ sơ sinh tại Việt Nam.
• Chúng tôi chưa tìm được hướng dẫn chính thức của Bộ Y tế Việt Nam về ngủ an toàn cho trẻ sơ sinh (tư thế, nơi ngủ, ngủ chung) mở được trực tuyến.
• Chưa có so sánh SUDI gộp giữa Việt Nam và các nước khác, vì vậy chưa biết cách mã hoá tử vong ở Việt Nam ảnh hưởng tới số liệu ra sao.
• Chưa mở được bài gốc của Vennemann năm 2012, Krous năm 2004 và bản đầy đủ của Osawa năm 2020; các số liệu từ những nguồn này mới được đọc qua tóm tắt hoặc trích dẫn lại.
• Loạt ca SIDS Hàn Quốc năm 2013 có chỗ tự mâu thuẫn về cận trên khoảng tin cậy và chưa rõ đơn vị thời gian của OR xu hướng.
• Dữ kiện của chúng tôi chưa ghi mức khuyến nghị A, B hay C mà AAP gắn với câu không khuyến nghị ngủ chung giường.