Luyện ngủ cho trẻ nhỏ: thử nghiệm nói gì

Chương này hỏi: các can thiệp hành vi cho giấc ngủ trẻ nhỏ, thường gọi chung là "luyện ngủ", đã được thử nghiệm thế nào, đo bằng gì, và cho kết quả gì sau vài tuần, vài tháng và vài năm. Ở trẻ 6–16 tháng mà cha mẹ đánh giá là khó ngủ, các thử nghiệm ngẫu nhiên ở Úc và Canada ghi nhận cải thiện rõ theo báo cáo của cha mẹ trong ngắn hạn. Khi đo bằng actigraphy (thiết bị đeo ghi vận động để ước tính thức và ngủ), khác biệt về số lần thức đêm nhỏ hoặc không có. Theo dõi 5 năm một thử nghiệm lớn không thấy lợi ích hay tác hại lâu dài nào, kể cả về cortisol và quan hệ cha mẹ–con. Can thiệp dự phòng từ sơ sinh cho kết quả trái chiều giữa New Zealand và Brazil. Chương chỉ thuật lại các thử nghiệm đã làm; đây không phải hướng dẫn cho cha mẹ.

Thức đêm bình thường theo tháng tuổi và các định nghĩa "ngủ xuyên đêm" được trình bày ở chương Năm đầu đời: nhịp ngày–đêm, thức đêm và "ngủ xuyên đêm". Ngủ chung giường và ngủ an toàn thuộc Tập 12 "Giấc ngủ kiểu Việt", không được viết lại ở đây.

Các kỹ thuật được thử và cách chúng được xếp mức bằng chứng#

Tên gọi#

Dập tắt không điều chỉnh (unmodified extinction) là đặt trẻ vào giường lúc buồn ngủ và không đáp lại tiếng khóc cho đến giờ dậy. Dập tắt từng bước (graduated extinction), còn gọi là "khóc có kiểm soát" (controlled crying), là đáp lại tiếng khóc sau những khoảng chờ tăng dần. Rút dần sự hiện diện, còn gọi là "cắm trại" (camping out), là cha mẹ ngồi cạnh trẻ rồi lùi dần khỏi phòng trong vài tuần.

Lùi giờ đi ngủ (bedtime fading) là tạm dời giờ đi ngủ gần với lúc trẻ thực sự buồn ngủ, rồi kéo sớm dần. Đánh thức theo lịch (scheduled awakenings) là đánh thức trẻ trước giờ trẻ hay tự thức. Giáo dục cha mẹ dự phòng là cung cấp thông tin về giấc ngủ bình thường và nếp sinh hoạt từ trước khi có vấn đề, thường trong vài tháng đầu.

Tổng quan của Viện Hàn lâm Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ năm 2006#

Viện Hàn lâm Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (American Academy of Sleep Medicine, AASM) công bố một tổng quan hệ thống năm 2006 (Mindell và cs., 2006). Tổng quan dựa trên 52 nghiên cứu can thiệp cho khó ngủ giờ đi ngủ và thức đêm ở nhũ nhi và trẻ nhỏ. 94% số nghiên cứu báo cáo can thiệp hành vi có hiệu quả. Hơn 80% trẻ được can thiệp có cải thiện có ý nghĩa lâm sàng, duy trì 3–6 tháng.

Con số 94% là tỉ lệ số nghiên cứu, không phải tỉ lệ số trẻ. Tổng quan gộp cả thử nghiệm ngẫu nhiên, nghiên cứu nhóm và nghiên cứu đơn ca, không phân tích gộp định lượng. Kết cục chủ yếu do cha mẹ báo cáo. Tóm tắt không nêu tổng số trẻ và không nhắc tác dụng bất lợi.

Theo tiêu chí của Hội Tâm lý học Mỹ, tổng quan xếp bằng chứng mạnh cho dập tắt không điều chỉnh và giáo dục cha mẹ dự phòng. Dập tắt từng bước, lùi giờ đi ngủ kèm nếp sinh hoạt tích cực, và đánh thức theo lịch được xếp ở mức "có hỗ trợ", thấp hơn. Đây là xếp loại bằng chứng của một tổng quan, không phải hướng dẫn lâm sàng.

Các thử nghiệm ngẫu nhiên ở trẻ 6–16 tháng#

Melbourne, 2002: khóc có kiểm soát và rút dần#

Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (randomized controlled trial, RCT) đầu tiên trong nhóm này tuyển 156 bà mẹ ở Melbourne (Úc) có con 6–12 tháng bị đánh giá là khó ngủ nặng (Hiscock và Wake, 2002). Nhóm can thiệp được tư vấn qua 3 buổi, hai tuần một lần, về khóc có kiểm soát hoặc rút dần sự hiện diện (rút dần trong 3 tuần). Nhóm chứng nhận một tờ thông tin về giấc ngủ bình thường. Phân nhóm được phân tầng theo trầm cảm của mẹ; thử nghiệm không làm mù.

Sau 2 tháng, vấn đề giấc ngủ được giải quyết ở 53 trên 76 trẻ nhóm can thiệp (70%), so với 36 trên 76 trẻ nhóm chứng (47%; p = 0,005). Kết cục do mẹ báo cáo qua bảng hỏi gửi thư, và tỉ lệ theo dõi trên 90%. Đến 4 tháng sau phân nhóm, khác biệt về tỉ lệ giải quyết vấn đề giấc ngủ giữa hai nhóm không còn ý nghĩa thống kê. Như vậy lợi ích ghi nhận được chủ yếu là giải quyết sớm hơn, không phải khác biệt lâu dài SL.

Nghiên cứu do Viện Nghiên cứu Bệnh viện Nhi Hoàng gia Melbourne và một học bổng của Hội đồng Nghiên cứu Y tế và Y khoa Quốc gia Úc tài trợ; tác giả khai không xung đột lợi ích.

Melbourne, 2007: thử nghiệm cụm ở 49 trung tâm#

Thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm ở 49 trung tâm Sức khoẻ Mẹ và Trẻ tại Melbourne tuyển 328 bà mẹ có con được báo cáo khó ngủ lúc 7 tháng (Hiscock và cs., 2007). Nhóm can thiệp được y tá tư vấn chiến lược hành vi; nhóm chứng nhận chăm sóc thường quy. Lúc 10 tháng, tỉ lệ vấn đề giấc ngủ là 56% so với 68% (OR hiệu chỉnh 0,58; KTC 95% 0,36–0,94). Lúc 12 tháng, tỉ lệ là 39% so với 55% (OR hiệu chỉnh 0,50; 0,31–0,80).

Vì vấn đề giấc ngủ là kết cục phổ biến ở mẫu này, tỉ số chênh không xấp xỉ được tỉ số nguy cơ. Đọc trực tiếp hai tỉ lệ (56% so với 68%; 39% so với 55%) cho hình ảnh sát hơn SL. Chi phí trung bình mỗi gia đình là 96,93 bảng Anh ở nhóm can thiệp, so với 116,79 bảng Anh ở nhóm chứng. Thử nghiệm được đăng ký (ISRCTN48752250) tháng 11/2004, sau khi tuyển mẫu tháng 10–11/2003, tức đăng ký hồi cứu. Tài trợ đến từ Hội đồng Nghiên cứu Y tế và Y khoa Quốc gia Úc và quỹ Pratt; kết cục do mẹ báo cáo, không làm mù.

Adelaide, 2016: dập tắt từng bước và lùi giờ đi ngủ#

RCT ba nhánh ở Adelaide (Úc) tuyển 43 trẻ 6–16 tháng, 63% là bé gái (Gradisar và cs., 2016). Dập tắt từng bước (14 trẻ) và lùi giờ đi ngủ (15 trẻ) được so với nhóm chứng giáo dục giấc ngủ (14 trẻ). Cả hai nhánh can thiệp đi kèm giảm lớn thời gian vào giấc (p < 0,05). Tương tác giữa nhóm và thời gian có ý nghĩa với số lần thức (p < 0,0001). Giấc ngủ được đo bằng nhật ký cha mẹ và actigraphy, nhưng tóm tắt không tách kết quả theo từng công cụ. Với 14–15 trẻ mỗi nhóm, thử nghiệm khó phát hiện tác hại hiếm SL.

Vancouver, 2015: nhóm chứng tích cực và hai cách đo#

RCT song song ở Vancouver (Canada) tuyển 235 gia đình có trẻ 6–8 tháng thức từ 2 lần mỗi đêm trở lên, ít nhất 5 đêm mỗi tuần (Hall và cs., 2015). Phân nhóm ngẫu nhiên theo khối tại 4 điểm y tế công cộng: 117 gia đình can thiệp, 118 gia đình chứng. Nhóm can thiệp học một buổi nhóm 2 giờ về giấc ngủ bình thường, liên tưởng giấc ngủ, nếp sinh hoạt và "dỗ có kiểm soát", kèm 4 cuộc gọi hỗ trợ. Nhóm chứng học 2 giờ về an toàn trẻ em, tức là nhóm chứng tích cực.

Giấc ngủ của trẻ được đo bằng cả actigraphy và nhật ký 6 ngày, lúc ban đầu và sau 6 tuần. Sau 6 tuần, theo nhật ký, tỉ lệ trẻ thức trung bình từ 2 lần mỗi đêm trở lên là 31,1% ở nhóm can thiệp so với 60,4% ở nhóm chứng (p < 0,001). Số lần thức theo nhật ký giảm 0,45 lần (KTC 95% −0,7 đến −0,19). Tỉ lệ thức đêm mức nặng do cha mẹ đánh giá là 4% so với 14%.

Với cha mẹ, nhóm can thiệp giảm mệt mỏi trên thang đánh giá mệt mỏi đa chiều (Multidimensional Assessment of Fatigue, MAF): −3,7 (KTC 95% −5,74 đến −1,68). Điểm trầm cảm trên thang của Trung tâm Nghiên cứu Dịch tễ (CES-D) giảm 2 điểm (−3,7 đến −0,4). Điểm Chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) giảm 0,88 điểm sau 6 tuần. Các thang này do cha mẹ tự báo cáo và không làm mù được; thời gian theo dõi chỉ 6 tuần. Thử nghiệm có đăng ký (ISRCTN42169337, NCT00877162); tác giả khai không xung đột lợi ích.

Bảng 1. Các thử nghiệm ngẫu nhiên về can thiệp hành vi cho giấc ngủ trẻ nhỏ trong chương. Không thử nghiệm nào ở châu Á.

Báo cáo của cha mẹ so với đo khách quan#

Trong cùng thử nghiệm Vancouver, khi đo bằng actigraphy, số đợt thức đêm không có khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm: chênh −0,2 lần (KTC 95% −1,32 đến 0,91; p = 0,72) (Hall và cs., 2015). Chỉ đoạn ngủ dài nhất tăng khoảng 20 phút (p = 0,05; KTC 95% 0,48–39,56 phút). Nhật ký của cha mẹ thì cải thiện rõ. Can thiệp có thể đã thay đổi việc cha mẹ ghi nhận thức đêm nhiều hơn là số lần trẻ thức: trẻ có thể vẫn thức nhưng tự ngủ lại mà không gọi SL.

Ở thử nghiệm Pelotas, actigraphy ghi trẻ 24 tháng có thể thức lặng lẽ không gọi cha mẹ 0,23–0,52 giờ mỗi đêm (Santos và cs., 2019). Ở 90 trẻ Mỹ gốc Phi 3 tháng tuổi, khi lấy quay video giấc ngủ làm chuẩn, cả actigraphy lẫn nhật ký đều ước lượng ít lần thức hơn thực tế; actigraphy có độ nhạy thấp với trạng thái thức (Camerota và cs., 2018).

Hai phía đều có giới hạn. Kết cục cha mẹ báo cáo không làm mù được và chịu ảnh hưởng của chính điều cha mẹ vừa được học. Actigraphy thì kém nhạy với thức ở nhũ nhi, vì vậy có thể bỏ sót một thay đổi thật SL. Cách đo có thể quyết định nhiều phần câu trả lời "luyện ngủ có hiệu quả không", và tổng quan AASM năm 2006 dựa chủ yếu trên báo cáo của cha mẹ SL.

Can thiệp dự phòng từ sơ sinh#

New Zealand: thử nghiệm POI#

Thử nghiệm POI (Prevention of Overweight in Infancy) ở New Zealand là RCT bốn nhánh trên 802 gia đình: chăm sóc thường quy, giấc ngủ, ăn uống–vận động–bú mẹ (FAB), và kết hợp (Fangupo và cs., 2022). Nhánh giấc ngủ gồm một buổi giáo dục nhóm trước sinh và một lần thăm nhà lúc 3 tuần, kèm hỗ trợ thêm khi có vấn đề. Giấc ngủ được đo bằng gia tốc kế đeo ở thắt lưng 24 giờ trong 7 ngày lúc 1 và 2 tuổi.

Lúc 1 tuổi, so với trẻ không nhận can thiệp giấc ngủ, thời gian thức sau khi đã ngủ giảm 8,0 phút (KTC 95% −15,0 đến −1,0). Hiệu quả giấc ngủ tăng 1,2% (0,4–2,1), và số lần thức giảm 0,14 lần (−0,28 đến −0,01). Đây là hiệu ứng rất nhỏ trên giấc ngủ đo khách quan, tính bằng vài phút SL. Nghiên cứu được Hội đồng Nghiên cứu Sức khoẻ New Zealand và Hội Karitane tài trợ.

Kết cục chính của POI là cân nặng (Adebowale và cs., 2020). Phân tích chính lúc 2 tuổi không thấy khác biệt chỉ số khối cơ thể theo điểm z (BMI z) có ý nghĩa giữa các nhánh và chăm sóc thường quy. Trong phân tích thăm dò so trẻ có và không nhận can thiệp giấc ngủ, BMI z thấp hơn 0,15 (KTC 95% −0,28 đến −0,01), và tỉ số chênh béo phì thấp hơn (OR 0,52; 0,34–0,80). Lúc 5 tuổi, chênh BMI z là −0,23 (−0,38 đến −0,07), và nguy cơ tương đối béo phì là 0,49 (RR 0,49; 0,28–0,84). Tỉ lệ giữ lại giảm từ 86% lúc 2 tuổi xuống 77% lúc 3,5 tuổi và 69% lúc 5 tuổi.

Các số 2 tuổi và 5 tuổi lấy từ hai bài thứ cấp của cùng nhóm nghiên cứu; chúng tôi chưa mở được bài gốc. Phân tích lúc 2 tuổi về béo phì là thăm dò, không phải phân tích chính. Phân tích biến trung gian không tìm ra con đường nối can thiệp giấc ngủ với cân nặng.

Brazil: thử nghiệm Pelotas#

RCT song song mù đơn trong thuần tập sinh Pelotas 2015 (Brazil) tuyển 586 trẻ khoẻ mạnh khoảng 3 tháng (2,5–3,5 tháng) ngủ trung bình dưới 15 giờ mỗi 24 giờ (Santos và cs., 2019). 298 trẻ ở nhóm can thiệp được tư vấn tại nhà về đặc điểm giấc ngủ, môi trường, nếp sinh hoạt đêm, và chờ 1–2 phút trước khi đáp lại khi trẻ thức; nội dung được nhắc lại ở 6 và 12 tháng. 288 trẻ ở nhóm chứng nhận tư vấn về bú mẹ. Phân tích theo nhóm được phân bổ.

Không có khác biệt có ý nghĩa ở bất kỳ chỉ số giấc ngủ nào ở 6, 12 hay 24 tháng. Lúc 6 tháng, ngủ đêm theo nhật ký là 9,80 giờ so với 9,49 giờ (p = 0,10). Lúc 12 tháng, theo actigraphy, là 7,99 so với 8,02 giờ (p = 0,85); lúc 24 tháng là 8,17 so với 8,32 giờ (p = 0,33). Thử nghiệm do CNPq cùng Quỹ Bill và Melinda Gates, FAPERGS và Children's Pastorate tài trợ; thuần tập Pelotas 2015 do Wellcome Trust tài trợ; tác giả không khai xung đột lợi ích.

Nhật Bản: một nghiên cứu không ngẫu nhiên#

Ở Fukuoka (Nhật), bà mẹ có con 4 tháng ở nhóm can thiệp nhận 10 phút hướng dẫn nhóm và một cuốn sách 20 trang về nhịp sinh học và chiến lược dựa trên dập tắt (Adachi và cs., 2009). Thiết kế là thuần tập có nhóm chứng lấy mẫu cụm, không ngẫu nhiên: 99 bà mẹ can thiệp và 95 bà mẹ chứng, còn 70 và 66 sau 3 tháng. Kết cục là bảng hỏi do mẹ báo cáo, không đo khách quan.

Sau 3 tháng, tỉ lệ trẻ thức đêm ở nhóm chứng tăng từ 53,0% lên 66,7% (p = 0,022), còn ở nhóm can thiệp không đổi. Tuy vậy, mô hình giấc ngủ giữa hai nhóm không có khác biệt có ý nghĩa. Tỉ lệ mẹ "cho bú hoặc kiểm tra tã ngay" khi trẻ thức giảm từ 66,7% xuống 36,4% ở nhóm can thiệp (p = 0,001), nhưng cũng giảm từ 80,0% xuống 53,8% ở nhóm chứng (p = 0,001). Như vậy hành vi của cha mẹ có thể thay đổi theo tuổi của trẻ ngay cả khi không có can thiệp SL. Nghiên cứu do quỹ Mental Health Okamoto Memorial tài trợ, và là nghiên cứu châu Á duy nhất về chủ đề này trong các nguồn chúng tôi tổng hợp.

Tổng quan về can thiệp trước 6 tháng#

Douglas và Hill tổng quan hệ thống tài liệu 1993–2013 về can thiệp hành vi cho giấc ngủ trẻ dưới 6 tháng (Douglas và Hill, 2013). Họ kết luận các can thiệp này chưa được chứng minh làm giảm khóc, ngăn vấn đề giấc ngủ và hành vi về sau, hay bảo vệ mẹ khỏi trầm cảm sau sinh. Tác giả cảnh báo rằng áp dụng đại trà có thể có tác hại ngoài ý muốn như khóc nhiều hơn, ngừng bú mẹ sớm hơn, mẹ lo âu hơn. Những tác hại này là lập luận của tác giả, không phải kết quả đo. Chúng tôi chỉ đọc được tóm tắt.

Vì sao kết quả trái chiều#

POI thấy hiệu ứng nhỏ trên gia tốc kế lúc 1 tuổi. Chênh cân nặng lúc 5 tuổi đến từ phân tích so trẻ có và không nhận can thiệp giấc ngủ, với 69% mẫu còn lại; phân tích chính lúc 2 tuổi thì không có ý nghĩa thống kê. Pelotas không thấy khác biệt giấc ngủ nào đến 24 tháng. Các lý do khả dĩ gồm cường độ và nội dung can thiệp khác nhau, và nhóm chứng khác nhau: Pelotas dùng tư vấn bú mẹ làm chứng tích cực, POI dùng chăm sóc thường quy. Bối cảnh thu nhập khác nhau, và kết cục chính khác nhau (cân nặng ở POI, giấc ngủ ở Pelotas) SL.

Cortisol, gắn bó, trầm cảm của mẹ và theo dõi dài hạn#

Cortisol: hai nghiên cứu, hai thiết kế#

Một nghiên cứu hay được trích về luyện ngủ và căng thẳng ở trẻ SL là nghiên cứu một nhóm, không có nhóm chứng (Middlemiss và cs., 2012). 25 trẻ 4–10 tháng tham gia một chương trình luyện ngủ nội trú 5 ngày, dùng dập tắt. Đến ngày 3, trẻ không còn khóc khi chuyển vào giấc nhưng cortisol vẫn cao, trong khi cortisol của mẹ giảm; tác giả gọi đây là mất đồng bộ cortisol mẹ–con. Tóm tắt không cho biết "cao" là so với mốc nào.

Trong RCT Adelaide, cortisol nước bọt của trẻ giảm nhẹ đến vừa ở cả hai nhóm can thiệp (Gradisar và cs., 2016). Sau 12 tháng, các nhóm không có khác biệt có ý nghĩa về vấn đề cảm xúc–hành vi hay kiểu gắn bó an toàn hay không an toàn. Tuy vậy, cortisol đo ở một thời điểm buổi sáng không loại trừ được stress tức thời khi trẻ khóc ban đêm SL.

Hai kết quả khác chiều có thể do thiết kế (một nhóm không chứng so với RCT), do kỹ thuật (dập tắt hoàn toàn trong môi trường lạ so với dập tắt từng bước tại nhà), và do thời điểm lấy mẫu SL. Cortisol có nhịp ngày–đêm hình thành dần trong năm đầu: tỉ số sáng/tối tăng từ 1,7 lúc mới sinh lên 3,7 lúc 6–9 tháng (Kervezee và cs., 2024). Mẫu lấy ở giờ khác nhau vì vậy không so trực tiếp được. Cỡ mẫu ở cả hai nghiên cứu đều nhỏ.

Theo dõi 5 năm: Price 2012#

Thử nghiệm cụm Melbourne được theo dõi đến khi trẻ khoảng 6 tuổi (Price và cs., 2012). Trong 326 trẻ có vấn đề giấc ngủ lúc 7 tháng (173 ở nhóm can thiệp), 225 gia đình (69%) tham gia lần theo dõi này. Can thiệp gốc là 1–3 buổi do y tá thực hiện lúc trẻ 8–10 tháng. Khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê ở mọi kết cục.

Tỉ lệ vấn đề giấc ngủ là 9% so với 7% (p = 0,2). Stress mạn tính đo bằng cortisol nước bọt gặp ở 29% so với 22% (p = 0,4). Sự gần gũi (p = 0,1) và xung đột (p = 0,4) giữa trẻ và cha mẹ cũng không có khác biệt có ý nghĩa. Tỉ lệ nuôi dạy kiểu "có thẩm quyền" là 63% so với 59% (p = 0,5). Tác giả kết luận các kỹ thuật hành vi không có tác động lâu dài rõ rệt, dù tích cực hay tiêu cực.

Kết quả này thường bị trích như bằng chứng "luyện ngủ vô hại" lẫn "luyện ngủ vô ích"; thực ra thử nghiệm không thấy cả lợi lẫn hại sau 5 năm. Mất 31% mẫu, và "không có khác biệt" không đồng nghĩa đã chứng minh hai nhóm tương đương. Chúng tôi không mở được toàn văn, và không đọc được mục tài trợ.

"Để trẻ khóc" tự phát và gắn bó#

Một nghiên cứu dọc quan sát ở 3 bệnh viện miền Đông nước Anh theo dõi 178 trẻ, gồm 73 trẻ rất non tháng hoặc rất nhẹ cân và 105 trẻ đủ tháng (Bilgin và Wolke, 2020). Đây là việc cha mẹ tự để trẻ khóc (cry it out), không phải một chương trình luyện ngủ có cấu trúc. Tỉ lệ mẹ từng để trẻ khóc vài lần hoặc thường xuyên tăng từ khoảng 37% lúc đủ tháng lên khoảng 68% lúc 18 tháng; tỉ lệ "không bao giờ" giảm từ 63,4% xuống 31,8%.

Việc để trẻ khóc trong 6 tháng đầu không có liên quan có ý nghĩa thống kê với gắn bó không an toàn lúc 18 tháng, đánh giá bằng tình huống xa lạ (Strange Situation); khoảng tin cậy rộng. Ví dụ, với "vài lần" lúc đủ tháng, OR là 0,83 (KTC 95% 0,39–1,78); các OR nằm trong khoảng 0,83–0,87 và đều không có ý nghĩa. Cũng không thấy liên quan với vấn đề hành vi. Để trẻ khóc "vài lần" lúc đủ tháng đi kèm thời lượng khóc, quấy ngắn hơn lúc 18 tháng (β = −0,22; p = 0,004), kết quả duy nhất còn ý nghĩa sau hiệu chỉnh Bonferroni.

Tác giả nói rõ thiết kế quan sát không xác định được nhân quả, và nghiên cứu không phân biệt khóc ban ngày hay ban đêm. Nghiên cứu do Health Foundation (Anh) tài trợ.

Trầm cảm của mẹ#

Thử nghiệm Melbourne 2002 đo trầm cảm của mẹ bằng Thang trầm cảm sau sinh Edinburgh (Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS). Ở nhóm mẹ có điểm EPDS từ 10 trở lên, điểm giảm 6,5 ở nhóm can thiệp so với 4,2 ở nhóm chứng sau 4 tháng (p = 0,04) (Hiscock và Wake, 2002). Khoảng tin cậy lần lượt là −7,9 đến −5,1 và −5,9 đến −2,5.

Ở thử nghiệm cụm 2007, điểm EPDS của mẹ thấp hơn ở nhóm can thiệp: chênh hiệu chỉnh −1,4 lúc 10 tháng (KTC 95% −2,3 đến −0,4) và −1,7 lúc 12 tháng (−2,6 đến −0,7) (Hiscock và cs., 2007). Theo dõi 2 năm của cùng thử nghiệm (174 can thiệp, 154 chứng) ghi mẹ nhóm can thiệp ít có triệu chứng trầm cảm hơn lúc trẻ 2 tuổi (Hiscock và cs., 2008). Tỉ lệ là 15,4% so với 26,4% theo ngưỡng cộng đồng của EPDS, và 4,2% so với 13,2% theo ngưỡng lâm sàng. Tỉ lệ trẻ có vấn đề giấc ngủ lúc 2 tuổi là 27,3% so với 32,6%; tóm tắt không nêu giá trị p cho khác biệt này.

Đến khoảng 6 tuổi, theo dõi của Price 2012 không còn khác biệt nào, kể cả trầm cảm của mẹ (Price và cs., 2012). Douglas và Hill thì kết luận can thiệp trước 6 tháng chưa được chứng minh bảo vệ mẹ khỏi trầm cảm sau sinh. Các lý do khả dĩ gồm hiệu ứng giảm dần theo thời gian, mất 31% mẫu ở lần theo dõi 5 năm, và tuổi can thiệp khác nhau (8–10 tháng ở Melbourne, dưới 6 tháng trong tổng quan Douglas và Hill) SL. Mọi kết cục trầm cảm ở đây do mẹ tự báo cáo, và mẹ biết mình thuộc nhóm nào. Giấc ngủ và trầm cảm của mẹ sau sinh được trình bày ở chương Giấc ngủ sau sinh, cho con bú và trầm cảm của tập "Giấc ngủ của phụ nữ".

Nếp sinh hoạt trước giờ ngủ, quy tắc giờ ngủ và niềm tin của cha mẹ#

Khảo sát 13 nước và vùng#

Khảo sát trực tuyến cắt ngang hỏi 10.085 bà mẹ có con 0–5 tuổi ở 13 nước và vùng. Các nước và vùng gồm Úc–New Zealand, Canada, Anh, Mỹ và chín nước, vùng châu Á (Trung Quốc, Hồng Kông, Ấn Độ, Nhật, Hàn Quốc, Malaysia, Philippines, Singapore, Thái Lan) (Mindell và cs., 2015). Việt Nam không có trong mẫu. Mẹ báo cáo giấc ngủ của con bằng bảng hỏi giấc ngủ nhũ nhi và trẻ em rút gọn; không có đo khách quan.

Ở trẻ 0–2 tuổi, so nhóm có nếp sinh hoạt trước giờ ngủ mỗi tối với nhóm không bao giờ có, giờ đi ngủ sớm hơn (20:53 so với 22:18) và thời gian vào giấc ngắn hơn (18,21 so với 23,51 phút). Số lần thức đêm ít hơn (2,20 so với 3,17), và ngủ đêm dài hơn (9,87 so với 8,23 giờ). Các khác biệt tăng theo số tối có nếp sinh hoạt mỗi tuần. Tuy vậy, tổng giấc ngủ 24 giờ của hai nhóm gần như bằng nhau (12,46 so với 12,65 giờ).

Nếp sinh hoạt đều đặn phổ biến hơn ở các nước chủ yếu người da trắng (82,6%) so với các nước chủ yếu châu Á (64,4%). Ở trẻ 0–2 tuổi, tỉ lệ cha mẹ cho rằng con có vấn đề giấc ngủ là 23,3% ở nhóm có nếp mỗi tối, so với 47,2% ở nhóm không bao giờ, theo phần văn bản của bài. Bảng của bài được người thu thập ghi là 42,7%, con số chúng tôi chưa đối chiếu được. Ở trẻ mẫu giáo 36–59 tháng, tỉ lệ này là 14,9% so với 38,5%. Vấn đề hành vi ban ngày được báo cáo ở 9,1% trẻ mẫu giáo có nếp mỗi tối, so với 22,9% trẻ không bao giờ có.

Ba giới hạn đi cùng các con số này. Thứ nhất, thiết kế cắt ngang: gia đình có nếp sinh hoạt đều có thể khác về nhiều mặt (giờ làm, quy tắc chung), và tác giả tự nêu không suy được nhân quả. Thứ hai, mẹ báo cáo cả phơi nhiễm lẫn kết cục. Thứ ba, nghiên cứu được tài trợ bởi Hiệp hội Giấc ngủ Nhi khoa châu Á–Thái Bình Dương và Johnson & Johnson Consumer, hãng bán sản phẩm tắm và xoa bóp cho trẻ dùng trong "nếp sinh hoạt trước giờ ngủ". Một tác giả là nhân viên Johnson & Johnson, ba tác giả là cố vấn hoặc diễn giả cho hãng.

Quy tắc giờ đi ngủ ở trẻ đi học#

Cuộc thăm dò Sleep in America 2014 của Quỹ Giấc ngủ Quốc gia Mỹ hỏi 1.103 cha mẹ có con 6–17 tuổi trên một bảng mẫu đại diện quốc gia (Buxton và cs., 2015). Gia đình luôn áp dụng quy tắc giờ đi ngủ đi kèm trẻ ngủ nhiều hơn khoảng 1 giờ vào đêm đi học khi chưa hiệu chỉnh. Sau khi hiệu chỉnh theo tuổi, mức chênh còn khoảng 24 phút (0,4 giờ; p = 0,045). Quy tắc về caffeine đi kèm thêm khoảng 22 phút (0,36 giờ; p < 0,001).

Mức chênh giảm hơn một nửa sau hiệu chỉnh, gợi ý nhiễu do tuổi lớn: trẻ nhỏ vừa có quy tắc vừa ngủ nhiều SL. Cha mẹ báo cáo cả quy tắc lẫn giấc ngủ của con. Cuộc thăm dò do chính quỹ này tài trợ; quỹ nêu không nhận tài trợ doanh nghiệp cho khảo sát thường niên.

Niềm tin của cha mẹ và bối cảnh Việt Nam#

Cùng cuộc thăm dò ghi hơn 90% cha mẹ cho rằng giấc ngủ rất hoặc cực kỳ quan trọng, nhưng họ ước con 6–17 tuổi chỉ cần tối thiểu trung bình 8,7 giờ (Buxton và cs., 2015). Theo nhận xét của nhóm biên tập, con số này thấp hơn khoảng 9–12 giờ mà AASM khuyến nghị cho trẻ 6–12 tuổi, nhưng nằm trong khoảng 8–10 giờ cho 13–17 tuổi SL.

Chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu Việt Nam nào thử nghiệm can thiệp hành vi cho giấc ngủ trẻ nhỏ. Ở mẫu 198 trẻ dưới 2 tuổi tại Trung tâm Tiêm chủng, Bệnh viện Nhi Trung ương, 76,8% có giờ đi ngủ đều đặn và 3,0% tự ngủ trong phòng riêng, theo người chăm sóc (Nguyễn Thị Ngọc Trâm và cs., 2023). Đây là mẫu thuận tiện ở một cơ sở và chỉ có thống kê mô tả. Trong cùng mẫu, 89,4% trẻ ngủ giường cha mẹ. Các thử nghiệm trong chương được làm ở Úc, Canada, New Zealand và Brazil; áp dụng kết quả của chúng sang bối cảnh ngủ chung như vậy là một suy luận chưa được kiểm chứng SL.

Độ chắc chắn của các kết luận chính#

Mức dưới đây do nhóm biên tập chấm theo khung GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) rút gọn, không phải do tác giả các nghiên cứu; cách chấm và lý do từng mức ở trang phương pháp và độ chắc chắn.

Điều chưa biết#

• Thử nghiệm ở châu Á và Việt Nam. Thiếu RCT luyện ngủ ở châu Á; chỉ có nghiên cứu không ngẫu nhiên ở Fukuoka. Thiếu dữ liệu Hàn Quốc, Đài Loan. Chúng tôi chưa tìm được thử nghiệm can thiệp hành vi nào về giấc ngủ trẻ nhỏ ở Việt Nam.
• Bài gốc POI. Bài gốc của thử nghiệm POI chưa mở được; số liệu 2 và 5 tuổi lấy từ hai bài thứ cấp của cùng nhóm.
• Tài trợ và xung đột lợi ích. Mục này không đọc được ở các bài Adelaide và Price 2012.
• Tác hại hiếm và stress tức thời. Các thử nghiệm có cỡ mẫu nhỏ (14–15 trẻ mỗi nhóm ở Adelaide) và đo cortisol ở một thời điểm, chưa đủ để phát hiện tác hại hiếm hay stress trong lúc trẻ khóc ban đêm.
• Hiệu quả đo khách quan. Chúng tôi chưa tìm được thử nghiệm nào đo kết cục bằng quay video ban đêm, phương pháp chuẩn mà so với nó cả actigraphy lẫn nhật ký đều bỏ sót lần thức.