Làm ca đêm, chu kỳ kinh và khả năng sinh sản

Chương này hỏi làm ca đêm có đi kèm thay đổi chu kỳ kinh nguyệt, sẩy thai và khả năng có thai ở phụ nữ hay không, và các con số ấy đến từ thiết kế nào. Liên quan với chu kỳ kinh không đều xuất hiện nhất quán nhưng nhỏ. Trong 71.077 nữ điều dưỡng Hoa Kỳ, tỉ số hiệu chỉnh của chu kỳ không đều là 1,23 (KTC 95% 1,14–1,33) ở người làm ca xoay vòng từ 20 tháng trở lên. Ca đêm đi kèm sẩy thai cao hơn trong một phân tích gộp và trong một thuần tập toàn quốc Đan Mạch đo ca đêm bằng dữ liệu bảng lương. Với khả năng có thai, liên quan không còn ý nghĩa sau hiệu chỉnh. Mọi bằng chứng là quan sát; ở Việt Nam, chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu nào tách riêng nữ điều dưỡng làm ca đêm.

Làm ca đêm được đo thế nào#

Cùng chữ "làm ca" nhưng mỗi nghiên cứu đo một thứ khác nhau, và điều đó quyết định con số đọc được. Phân tích gộp của Stocker và cộng sự định nghĩa làm ca là làm việc ngoài khung 08:00–18:00 (Stocker và cs., 2014). Nurses' Health Study II (Hoa Kỳ) đếm số tháng làm ca xoay vòng có từ 3 đêm mỗi tháng trở lên (Lawson và cs., 2011). Nghiên cứu ở Nhật Bản đếm số đêm mỗi tháng, tách hệ hai ca và hệ ba ca (Mayama và cs., 2020).

Nurses' Health Study II và nghiên cứu Nhật dựa vào tự báo cáo. Thuần tập Đan Mạch thì lấy ca đêm từ Cơ sở dữ liệu giờ làm việc Đan Mạch (Danish Working Hour Database), tức dữ liệu bảng lương của nhân viên bệnh viện công (Begtrup và cs., 2019). Đo phơi nhiễm khách quan theo từng tuần là điểm mạnh lớn so với việc nhớ lại.

Không thử nghiệm nào phân ngẫu nhiên người lao động vào ca đêm, và khó hình dung một thử nghiệm như vậy SL. Vì thế mọi con số trong chương là liên quan, có thể bị nhiễu bởi tuổi, cân nặng, căng thẳng, hay "hiệu ứng người lao động khoẻ": người có triệu chứng chuyển sang làm ít đêm hơn hoặc nghỉ việc.

Chu kỳ kinh nguyệt#

Nurses' Health Study II là nguồn lớn nhất. Năm 1993, 71.077 nữ điều dưỡng 28–45 tuổi còn kinh và không dùng thuốc tránh thai đường uống trả lời bảng hỏi về chu kỳ kinh (Lawson và cs., 2011). Phơi nhiễm là số tháng làm ca xoay vòng có ít nhất 3 đêm mỗi tháng kể từ tháng 6/1991. Khoảng 10% người tham gia có chu kỳ không đều, định nghĩa là độ dài chu kỳ dao động hơn 7 ngày.

So với người không làm ca xoay vòng, tỉ số hiệu chỉnh của chu kỳ không đều là 1,13 với 1–9 tháng, 1,18 với 10–19 tháng và 1,23 (KTC 95% 1,14–1,33) với từ 20 tháng trở lên. Bài gọi tỉ số này là tỉ số nguy cơ (risk ratio, RR), nhưng vì phân tích cắt ngang, thực chất đây là tỉ số tỉ lệ hiện mắc SL. Chu kỳ dài hơn 40 ngày đi kèm RR 1,49 (1,19–1,87). Chu kỳ ngắn dưới 21 ngày có RR 1,27 (0,99–1,62), không có ý nghĩa thống kê. Mô hình hiệu chỉnh tuổi, tuổi có kinh, số lần sinh, chủng tộc, hút thuốc, rượu, hoạt động thể lực và chỉ số khối cơ thể (body mass index, BMI). Tác giả mô tả mức tăng là khiêm tốn, có xu hướng tăng theo số tháng làm ca. Nghiên cứu được tài trợ một phần qua hợp đồng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention, CDC). Hợp đồng đi qua Viện Quốc gia về An toàn và Sức khoẻ Nghề nghiệp (National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH).

Ở Nhật Bản, 1.249 nữ điều dưỡng dưới 45 tuổi, không dùng thuốc tránh thai, trả lời bảng hỏi trực tuyến năm 2019 (Mayama và cs., 2020). Chu kỳ không đều được định nghĩa là chu kỳ ≤ 21 hoặc ≥ 39 ngày vài lần mỗi năm, hoặc vô kinh từ 3 tháng trở lên. Kết quả được báo bằng tỉ số tỉ lệ hiện mắc (prevalence ratio, PR), hiệu chỉnh tuổi, BMI, quy mô bệnh viện và khoa. Ở hệ hai ca, làm từ 6 đêm mỗi tháng trở lên đi kèm PR chu kỳ không đều 1,78 (1,34–2,35) và PR vô kinh 2,39 (1,27–4,50). Làm 4–5 đêm mỗi tháng đi kèm PR 1,41 (1,08–1,83).

Hệ ba ca cho hình ảnh khác. Nhóm làm ít đêm nhất (≤ 5 đêm mỗi tháng) lại có PR cao nhất, 1,93 (1,29–2,89). Nhóm làm từ 8 đêm trở lên có PR 1,24 (0,81–1,89), không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu được tài trợ bởi JSPS KAKENHI (quỹ nghiên cứu của Hội Xúc tiến Khoa học Nhật Bản). Dữ liệu tự báo cáo, cắt ngang, và không hiệu chỉnh căng thẳng hay giấc ngủ.

Mâu thuẫn ở đây là quan hệ theo liều. Nurses' Health Study II và hệ hai ca ở Nhật cho xu hướng tăng theo lượng ca đêm, còn hệ ba ca thì không. Nguyên nhân khả dĩ gồm hiệu ứng người lao động khoẻ, kiểu xoay ca khác nhau (ca đêm của hệ ba ca ngắn hơn SL), thiết kế cắt ngang và tự báo cáo. Nhóm ba ca ít đêm cũng có thể khác nhóm nhiều đêm ở những mặt bài không đo, như khoa làm việc hay vị trí công tác SL.

Phân tích gộp của Stocker cho mức trung bình trên nhiều quần thể. Tỉ lệ rối loạn kinh là 16,05% ở người làm ca so với 13,05% ở người không làm ca. Tỉ số chênh (odds ratio, OR) thô là 1,22 (1,15–1,29), OR hiệu chỉnh 1,15 (1,01–1,31). Rối loạn kinh ở đây được định nghĩa là chu kỳ ngắn hơn 25 hoặc dài hơn 31 ngày. Vì kết cục gặp ở khoảng một phần sáu số người, OR hơi lớn hơn tỉ số nguy cơ tương ứng SL. Chúng tôi chỉ đọc được tóm tắt của bài này.

Nghiên cứu Nhật còn hỏi đau bụng kinh và triệu chứng tiền kinh có ảnh hưởng đến công việc không. Ở hệ ba ca với ≥ 8 đêm mỗi tháng, PR là 1,23 (1,02–1,49) cho ảnh hưởng bất kỳ và 1,93 (1,03–3,61) cho ảnh hưởng "thường xuyên". Ở hệ hai ca với ≥ 6 đêm mỗi tháng, PR là 1,09 (0,94–1,27), không có ý nghĩa thống kê. Bài làm nhiều so sánh và khoảng tin cậy sát 1, vì vậy các kết quả này có thể là ngẫu nhiên SL. Giấc ngủ theo pha chu kỳ kinh và trong đau bụng kinh được trình bày ở chương Chu kỳ kinh nguyệt, thuốc tránh thai và giấc ngủ.

Sẩy thai và thời gian có thai#

Với sẩy thai, phân tích gộp của Stocker tách làm ca nói chung khỏi ca đêm (Stocker và cs., 2014). Làm ca nói chung không đi kèm sẩy thai sớm (trước tuần 25) có ý nghĩa thống kê: OR 0,96 (0,88–1,05). Riêng ca đêm đi kèm OR 1,29 (1,11–1,50), và OR hiệu chỉnh 1,41 (1,22–1,63).

Thuần tập Đan Mạch cho bằng chứng mạnh nhất về phơi nhiễm (Begtrup và cs., 2019). 22.744 phụ nữ mang thai làm ở bệnh viện công được theo dõi từ tuần thai 4 đến 22, tổng 377.896 tuần thai. Kết cục sẩy thai lấy từ sổ bộ sinh và nhập viện. Phân tích dùng hồi quy Cox với phơi nhiễm thay đổi theo từng tuần và hiệu chỉnh một tập yếu tố nhiễu định sẵn.

Làm từ 2 ca đêm trở lên trong tuần trước đi kèm tỉ số nguy cơ tức thời (hazard ratio, HR) sẩy thai sau tuần thai thứ 8 là 1,32 (KTC 95% 1,07–1,62), so với không làm đêm. Số ca đêm tích luỹ đi kèm nguy cơ tăng theo liều. Nghiên cứu được tài trợ bởi Quỹ Nghiên cứu Môi trường Làm việc Đan Mạch. Đây vẫn là quan sát: phụ nữ làm nhiều đêm có thể khác phụ nữ ít làm đêm ở nhiều mặt khác.

Các dữ kiện chúng tôi kiểm chứng được không có nguy cơ tuyệt đối của sẩy thai theo nhóm ca đêm, vì thế không quy được HR 1,32 thành số ca sẩy thai tăng thêm. HR mô tả mức tăng tương đối; ý nghĩa với từng người phụ thuộc vào nguy cơ nền vốn khác nhau theo tuổi và tiền sử SL.

Với khả năng có thai, các nghiên cứu không thấy liên quan có ý nghĩa sau hiệu chỉnh. Trong phân tích gộp của Stocker, vô sinh (thời gian cố gắng có thai hơn 12 tháng) đi kèm làm ca với OR thô 1,80 (1,01–3,20). Sau hiệu chỉnh, OR còn 1,11 (0,86–1,44), không có ý nghĩa thống kê.

Nurses' Health Study 3 theo dõi 1.739 nữ điều dưỡng đang đi làm và đang cố có thai, hỏi thời gian cố gắng có thai mỗi khoảng 6 tháng (Gaskins và cs., 2015). Không kiểu làm ca nào, kể cả ca đêm, đi kèm thời gian có thai dài hơn. Ngược lại, làm hơn 40 giờ mỗi tuần đi kèm thời gian cố gắng có thai trung vị dài hơn 20% (KTC 95% 7–35%). Thường xuyên nâng hoặc di chuyển vật từ 25 pound trở lên, hơn 15 lần mỗi ngày, đi kèm tỉ số thời gian (time ratio, TR) 1,49 (1,20–1,85).

Liên quan với nâng vật nặng rõ ở người có BMI ≥ 25, TR 2,03 (1,48–2,79), và không có ý nghĩa ở người BMI < 25, TR 1,17 (0,88–1,56). Phơi nhiễm chỉ được hỏi một lần lúc đầu, và nhiễu dư như tần suất quan hệ hay đặc điểm của người nam trong cặp chưa được loại trừ. Tài trợ đến từ Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (National Institutes of Health, NIH), CDC/NIOSH và Breast Cancer Research Foundation. Tác giả phân tích gộp Stocker kết luận chưa đủ bằng chứng để khuyên hạn chế làm ca ở phụ nữ tuổi sinh sản; chúng tôi thuật lại kết luận đó, không thêm khuyến nghị.

Giấc ngủ của người làm ca: điều dưỡng ở các nước và nhân viên y tế Việt Nam#

Các nghiên cứu sinh sản ở trên không đo giấc ngủ. Phân tích gộp của Chang và Peng gộp chất lượng giấc ngủ của điều dưỡng bằng Chỉ số Chất lượng Giấc ngủ Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI), qua 29 bài với 34 bộ dữ liệu (Chang và Peng, 2021). Mẫu gồm 3.935 điều dưỡng làm ngày cố định, 3.777 làm ca xoay vòng và 1.559 làm đêm cố định. So với làm ngày cố định, chênh trung bình chuẩn hoá (standardized mean difference, SMD) của điểm PSQI là 0,38 (KTC 95% 0,24–0,52) ở ca xoay vòng và 0,58 (0,38–0,78) ở đêm cố định.

Điểm PSQI cao hơn nghĩa là chất lượng giấc ngủ tự báo cáo kém hơn. Ở ca xoay vòng, khác biệt nhỏ hơn ở người trên 40 tuổi, theo hồi quy gộp theo tuổi (β = −0,368; p = 0,011). Bài không tách riêng nữ; điều dưỡng chủ yếu là nữ, nhưng tóm tắt không nêu tỉ lệ. Người chọn làm đêm cố định có thể khác người làm ngày ở nhiều mặt.

Một thực nghiệm trong phòng thí nghiệm ở Anh gợi ý vì sao tác động của ca đêm có thể khác nhau giữa hai giới. Trong giao thức lệch pha cưỡng bức (forced desynchrony), 34 người (16 nam, 18 nữ) sống theo ngày 28 giờ trong 10 ngày (Santhi và cs., 2016). Biên độ dao động theo nhịp sinh học của hiệu suất nhận thức lớn hơn ở nữ, ở 11/39 chỉ số. Suy giảm nhận thức vào ban đêm vì thế nhiều hơn ở nữ. Biên độ melatonin ở nữ cũng lớn hơn: 82,62 ± 8,09 so với 59,49 ± 5,95 pg/mL.

Thực nghiệm này ngắn hạn, cỡ mẫu nhỏ, không kiểm soát pha chu kỳ kinh, và 9 người nữ dùng thuốc tránh thai nội tiết. Đây là khác biệt trung bình giữa hai nhóm, không nói về từng người. Nối nó với kết cục sinh sản ở người làm ca thật là suy luận chưa được kiểm chứng SL. Khác biệt giới về nhịp sinh học được trình bày kỹ hơn ở chương Phụ nữ và nam giới ngủ khác nhau thế nào.

Ở Việt Nam, dữ liệu gần với câu hỏi nhất là một nghiên cứu cắt ngang tại một cơ sở, Bệnh viện Đa khoa huyện Thạch Thất (Hà Nội). Nghiên cứu khảo sát 200 nhân viên y tế, 154 người là nữ, tháng 3–8/2024 (Cấn Thị Như Quỳnh và cs., 2025). Mất ngủ được đo bằng Chỉ số Mức độ Mất ngủ (Insomnia Severity Index, ISI) tự báo cáo, với điểm cắt ghi không thống nhất giữa 10 và 11. Tỉ lệ mất ngủ là 47,4% (73/154) ở nữ so với 17,4% (8/46) ở nam, OR thô 4,28 (1,8–9,8; p < 0,0001).

Sau hiệu chỉnh đa biến gồm hôn nhân, BMI, vận động, sử dụng chất, bệnh mạn tính và căng thẳng, giới không còn ý nghĩa: OR của nam so với nữ là 0,68 (p = 0,33). Với kết cục gặp ở gần một nửa số phụ nữ, OR thô 4,28 phóng đại mức chênh nguy cơ SL. Nhận xét của nhóm biên tập: khác biệt giới thô rất lớn nhưng không còn ý nghĩa thống kê sau hiệu chỉnh, gợi ý khác biệt đi qua các yếu tố khác như căng thẳng hay bệnh mạn tính, không nhất thiết do giới SL. Bài không có biến làm ca đêm, do đó không trả lời được câu hỏi của chương.

Ở sinh viên điều dưỡng, những người sẽ làm ca sau này, một khảo sát trực tuyến tại Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch (TP.HCM, 2024) gồm 421 người, 81,2% là nữ (An Thị Thuý Diệu và cs., 2026). Có 47,5% (200/421) có chất lượng giấc ngủ kém theo PSQI > 5, điểm trung bình 5,77 (độ lệch chuẩn 2,80). Tỉ lệ ở nữ là 48,0% (164/342), gần như bằng nam với 45,6% (36/79): OR 1,10 (0,67–1,80; p = 0,702). Đây cũng là nghiên cứu một cơ sở, chỉ có kiểm định hai biến.

Các nghiên cứu Việt Nam khác về điều dưỡng làm ca (Tây Nam Bộ, hệ thống Vinmec) có trong chương Giờ ngủ, thời lượng ngủ và giờ làm ở châu Á và Việt Nam của Tập 12 — Giấc ngủ kiểu Việt. Không nghiên cứu nào trong số đó đo kết cục sinh sản.

Độ chắc chắn của các kết luận chính#

Mức dưới đây do nhóm biên tập chấm theo khung GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) rút gọn, không phải do tác giả các nghiên cứu; cách chấm và lý do từng mức ở trang phương pháp và độ chắc chắn.

Điều chưa biết#

• Chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu Việt Nam nào tách riêng nữ điều dưỡng làm ca đêm. Chúng tôi cũng chưa tìm được nghiên cứu Việt Nam hay Đông Nam Á nào về ca đêm với chu kỳ kinh, sẩy thai hay khả năng có thai.
• Chúng tôi chưa tìm được số liệu giấc ngủ riêng của nữ công nhân làm ca ở Việt Nam. Một nghiên cứu về nữ công nhân da giày chỉ cho tỉ lệ gộp các triệu chứng thần kinh–tâm lý sau ca trong tóm tắt; các nghiên cứu về nữ công nhân may không đo giấc ngủ.
• Không nghiên cứu nào trong chương đo giấc ngủ như một mắt xích giữa ca đêm và kết cục sinh sản; nghiên cứu Nhật không hiệu chỉnh giấc ngủ hay căng thẳng SL.
• Phần lớn phơi nhiễm là tự báo cáo, nhiều nghiên cứu là cắt ngang; chỉ thuần tập Đan Mạch đo ca đêm bằng dữ liệu bảng lương. Chưa có nguy cơ tuyệt đối của sẩy thai theo số ca đêm trong các dữ kiện chúng tôi kiểm chứng được.
• Quan hệ theo liều giữa ca đêm và chu kỳ kinh chưa nhất quán giữa hệ hai ca và hệ ba ca, và chưa rõ phần nào do hiệu ứng người lao động khoẻ.